Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Dossier : Société (page 1 à 9)

Conférence sur la PMA du 18 novembre 2019

Conférence PMA

Conférence PMA

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Discussion générale

Vous pouvez en regarder la vidéo ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

Madame la présidente, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, l’élaboration du budget de la sécurité sociale nous rappelle le supplice de Sisyphe : au moment crucial où l’on arrive au point culminant, c’est-à-dire à l’équilibre budgétaire, le rocher dévale et tout est à recommencer…

Cette dégradation des comptes, qui se solde par un déficit prévisible de 5,1 milliards d’euros, est liée aux mesures « gilets jaunes », aux mesures d’indexation des retraites inférieures à 2 000 euros, mais aussi à une dynamique moins favorable de la masse salariale. Rappelons que les mesures sociales, prises dans l’urgence, furent approuvées à l’unanimité, montrant, s’il en est besoin, que la vie de nos concitoyens ne peut se réduire à une logique comptable. « En même temps », la dette sociale n’est pas une fatalité à laquelle on peut se résigner.

Selon les projections, le déficit global devrait être de 1,1 milliard d’euros pour 2023, avec retour à l’équilibre du régime général. La fin de la Cades, prévue par la loi pour 2024, ne sera pas synonyme de fin de la dette sociale, puisque 47 milliards d’euros de dette seront cette même année portés par l’Acoss.

Je ferai deux remarques à ce moment de mon intervention.

Premièrement, ces chiffres ne tiennent pas compte du financement de l’innovation, dont les montants deviennent vertigineux – songez que le prix des dernières immunothérapies pour traiter une maladie, hélas ! courante, le cancer, peut atteindre 500.000 euros par patient et par an –, ni de la prise en charge du grand âge, qui devait – j’espère que la priorité demeure – être le marqueur social du mandat.

Deuxièmement, si l’on voulait prolonger l’existence de la Cades pour éponger les 47 milliards d’euros de dette restants, cela procéderait d’une loi organique, ce qui rend l’idée de financer le grand âge par les ressources de la Cades pour le moins fragile. Nul doute que des financements spécifiques seront nécessaires.

Il faudra sans doute une dizaine d’années, madame la ministre, pour que votre loi de réorganisation de notre système de santé porte ses fruits et se traduise aussi dans le domaine financier. Mais sans doute faudra-t-il aller encore plus loin, en particulier dans le contrôle de la pertinence des soins et des actes médicaux, dont le dérapage, selon des chiffres de l’OCDE, certes difficiles à vérifier, représenterait 25% du budget. Ce constat est partagé par la Cour des comptes comme par la Caisse nationale d’assurance maladie.

Peut-être faudra-t-il faire des choix, certes politiquement difficiles, mais dont la portée est à relativiser si l’on songe que le reste à charge, autour de 7%, reste parmi les plus bas de l’OCDE. Veut-on, oui ou non, sauvegarder un système solidaire, mais aussi responsable ?

Quant à la non-compensation de la dette sociale par l’État, n’est-ce pas le début de la mainmise de ce dernier sur les comptes et la substitution définitive de l’impôt à un système de cotisations ? Il faudra y réfléchir à deux fois, car l’on toucherait aussi à la gouvernance du système, le paritarisme étant remplacé par l’État. Il est vrai que, pour le citoyen lambda, ce débat peut relever d’une querelle byzantine.

Au-delà de ces constats très factuels sur ce PLFSS, je relèverai quelques articles marquants.

Pour la branche maladie, l’article 25 rassemble les acteurs publics et privés de la psychiatrie dans un modèle de financement commun reposant sur une dotation populationnelle complétée par des financements prenant en compte des critères qualitatifs.

L’article 26 bis applique peu ou prou le même principe pour les urgences. Sans doute faudra-t-il consentir un effort tout particulier pour ce secteur, et pour l’hôpital public en général, si l’on veut conserver à ce dernier son attractivité, en particulier à l’hôpital de proximité, visé à l’article 24, qui devrait renforcer l’offre de soins primaires et favoriser le décloisonnement ville-hôpital. Nous saluons le financement de l’article 24 sur la base de trajectoires pluriannuelles – nous avions formulé une telle demande les années précédentes.

L’article 37 prend en compte l’éloignement des femmes des maternités provoqué par le regroupement des services de maternité répondant à des critères de qualité et de sécurité. Il met en place un forfait transport-hébergement pour des femmes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité.

Pour la branche AT-MP, excédentaire cette année encore, je retiendrai surtout, à l’article 46, la création du fonds d’indemnisation des victimes des pesticides – il ne s’agit pas seulement de professionnels – sous forme d’un guichet unique géré par la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole. Nous suivrons particulièrement la situation aux Antilles, avec ce que je n’hésite pas à appeler le scandale du chlordécone.

Pour la branche vieillesse, l’article 52 prévoit l’indexation sur l’inflation des retraites inférieures à 2 000 euros par mois. Celles qui sont supérieures à 2 014 euros seront revalorisées à hauteur de 0,3%, avec mesure de lissage dans l’intervalle.

L’article 53 devrait permettre d’éviter les ruptures de ressources lors du passage d’un minimum social à la retraite.

Pour la branche famille, l’article 45, à la suite des propositions de plusieurs parlementaires et du rapport de Dominique Libault sur le grand âge et l’autonomie, prévoit la mise en place d’un congé indemnisé pour le proche aidant d’un montant avoisinant les 50 euros par jour pour une durée de trois mois, à l’instar du congé de présence parentale et du congé de soutien d’un proche en fin de vie. Ce n’est, bien sûr, qu’une première étape sur le chemin d’une loi sur le grand âge.

L’article 48 crée un service public de versement des pensions alimentaires via une agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires jouant le rôle d’intermédiaire financier.

Voilà, en quelques mots, un rapide survol de ce PLFSS. Cette année encore, il s’agit de limiter le déficit afin de ne pas alourdir la dette sociale, dont l’extinction, je le rappelle, est prévue en 2024 avec la disparition légalement annoncée de la Cades. Si je comparais cette tâche au supplice de Sisyphe en commençant mes propos, permettez-moi de les conclure en citant Albert Camus : « Il faut imaginer Sisyphe heureux. » (M. Martin Lévrier applaudit.)

Neurosciences et responsabilité de l’enfant

Dans le cadre des travaux de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), j’ai présenté ce jour une note scientifique intitulée « Neurosciences et responsabilité de l’enfant ».

Nourrie par des auditions et de nombreuses lectures, ma réflexion a porté sur l’impact des progrès des neurosciences sur notre compréhension de la notion d’immaturité des mineurs et les conséquences éventuelles qu’elle pourrait avoir sur des comportements déviants.

En effet, l’ordonnance du 2 février 1945 relative à l’enfance délinquante écarte les mineurs de l’application du droit pénal général au profit d’un traitement spécifique, au sein de juridictions spécialisées ou selon des procédures adaptées, atténuant leur responsabilité pénale en raison de leur âge et privilégiant l’éducatif. L’institution de cette justice spécialisée ne reposait pas alors sur des fondements scientifiques, mais sur de simples constats de bon sens. Or, depuis trente ans, les techniques non invasives d’observation du cerveau ont montré que l’adolescence, de la puberté jusqu’à la troisième décennie, correspond à une réorganisation structurelle et fonctionnelle d’ampleur, accompagnée de profondes transformations cognitives, psychologiques, relationnelles et comportementales. Il existe notamment un décalage dans le temps entre la maturation des centres émotionnels (système limbique) et celle des processus décisionnels.

Ce n’est donc qu’au terme d’un long mouvement de maturation neurobiologique et de développement psycho-cognitif que les jeunes sujets peuvent disposer des capacités de discernement et de contrôle de leurs actes (avec de grandes variétés interindividuelles), ce qui permet alors de les considérer comme pleinement responsables d’un point de vue pénal. Pour autant, si les neurosciences confortent ainsi l’intuition des législateurs de 1945, elle ne permettent pas de définir scientifiquement un âge de la responsabilité pénale. En revanche, elles donnent une explication scientifique à la composante souvent transitoire de la délinquance juvénile et légitiment la prééminence des mesures d’éducation et de protection non seulement pour les mineurs, mais également pour les jeunes adultes.

Commission spéciale sur la bioéthique – Audition du CCNE

Lors de l’audition de M. Jean-François Delfraissy, président, et Mme Karine Lefeuvre, vice-présidente du Comité consultatif national d’éthique (CCNE), j’ai regretté que la PMA n’ait pas été dissociée de l’ensemble du projet de loi et j’ai évoqué le sujet des neurosciences et ses corollaires : la neuro-éthique et la neuro-loi.

Commission spéciale sur la bioéthique – Audition de représentants des cultes

Devant les représentants des cultes, j’ai d’abord regretté que le débat se focalise sur l’extension de l’AMP au détriment d’autres questions de bioéthique.

Puis j’ai évoqué les questions de vérité biologique VS vérité sociale et politique, d’effacement de la masculinité, de substitution du contractuel à un processus naturel et d’ouverture d’un grand marché de la procréation.

 

Proposition de loi visant à améliorer l’accès à la prestation de compensation du handicap

Lors de l’examen du rapport et du texte de la commission, j’ai évoqué le cas des élus handicapés.

Vincent Lambert : de l’acharnement thérapeutique, à l’acharnement judiciaire et médiatique

Aujourd’hui s’est clos un épisode douloureux pour une famille, un épisode qui durait depuis plus de dix ans, depuis bien trop longtemps.

L’histoire de Vincent Lambert, c’est d’abord l’histoire d’un accident, celui qui le plonge dans un coma et lui laisse de telles séquelles qu’il n’en sortira que pour être dans un état de conscience minimale (dit pauci-relationnel), l’histoire d’un drame de la route qui impacte toute sa famille : sa femme, son nouveau-né, ses parents, ses proches.

Si le cas de M. Lambert est devenu si important, si discuté, si disputé, c’est pour plusieurs raisons, mais principalement car sa volonté, pour guider les décisions médicales le concernant, a été défendue et portée par deux positions contradictoires : son épouse a soutenu qu’il n’aurait pas voulu de tels traitements pour être ainsi maintenu en vie, alors que ses parents ont affirmé qu’il aurait voulu être maintenu par des traitements, même dans cet état de handicap.

En l’absence de directives anticipées claires, ou même de désignation de personne de confiance ou de tuteur légal, ses proches, partisans du maintien en vie, ont poussé la porte de chaque tribunal, de chaque cour pour contester les décisions prises par l’épouse de M. Lambert, aboutissant à une trentaine de décisions judiciaires.

La première procédure de limitation et arrêt des traitements (LAT) est lancée en 2013. Cette décision est contestée devant les tribunaux par les parents de M. Lambert qui obtiennent la reprise de ses traitements. Cette reprise est obtenue non sur le bien-fondé de la décision de LAT, mais sur le fait que l’ensemble des proches n’aient pas été informés de cette décision par le médecin.

Après une nouvelle tentative de mise en place d’une LAT, l’affaire va jusqu’au Conseil d’Etat qui, en 2014, valide la procédure.

En 2016, afin de se prémunir des recours sur les décisions médicales prises pour M. Lambert, le CHU de Reims demande à ce que soit désigné le tuteur légal de Vincent Lambert : ce sera son épouse Rachel.

Plusieurs recours à de nouvelles expertises sont mises en place afin d’évaluer l’état de M. Lambert, mais l’acharnement juridique et médiatique des dernières années poussent certains experts à se désister face à la pression de la situation ; mais, dès fin 2018, une nouvelle expertise confirme « l’état végétatif chronique » de M. Lambert, ce qui amènera à une nouvelle décision de LAT… qui, contestée à son tour, sera validée par le Conseil d’Etat, puis la Cour Européenne des Droits de l’Homme.

Une nouvelle procédure de LAT est lancée en mai 2019, mais arrêtée par une décision de la cour d’appel de Paris. Cette décision très controversée sur le plan juridique a été annulée par la Cour de Cassation, ouvrant la voie à l’arrêt des traitements en fin de semaine dernière.

Une fois ce long récapitulatif sur l’acharnement judiciaire qu’a subi M. Lambert, je souhaite de nouveau insister sur les faits.

Il n’était pas en fin de vie, mais l’est devenu.

Comme tout le monde, quel que soit son état de santé, un patient a le droit de refuser les traitements, même si cela le met en danger de mort (ex : certains refusent des transfusions de sang et en décèdent). La loi Léonetti I interdit l’acharnement thérapeutique : c’est un devoir du médecin.

Dans le cas de M. Lambert, la question était donc sur qui pouvait exprimer sa volonté sur un possible arrêt des traitements qui amènerait à une situation de fin de vie.

C’est là que la loi Clayes-Leonetti est intervenue, elle prévoit la prise en charge des patients en fin de vie et comment s’y préparer.

Elle prévoit ainsi une sédation profonde et continue, notamment en cas de LAT, afin de s’assurer d’aucune souffrance pour ces patients.

Elle développe aussi le concept de directives anticipées et de désignation de la personne de confiance.

Si nul ne saurait refaire l’histoire, l’acharnement judiciaire concernant l’expression de la volonté de M. Lambert aurait été bien moindre : ses directives anticipées et sa personne de confiance auraient pu sans contestation guider les décisions.

Le cas de M. Lambert est plus symptomatique de qui exprime la volonté d’une personne ne pouvant la communiquer, y compris pour les décisions d’arrêt des soins, qu’un problème d’acharnement thérapeutique de la part de la communauté médicale.

Que sa vie, et sa mort, nous servent de leçon : exprimons-nous !

Question écrite : Cannabis thérapeutique

Question écrite n°09058, publiée dans le Journal Officiel Sénat du 21 février 2019 :

M. Michel Amiel attire l’attention de Mme la ministre des solidarités et de la santé sur la réflexion sur le cannabis thérapeutique. Alors que le Parlement européen s’est prononcé favorablement ce 13 février 2019, sur une proposition de résolution sur le cannabis thérapeutique, la réflexion sur la pertinence de l’usage d’une telle substance par nos institutions nationales a été mise en place en septembre 2018 par l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé(ANSM) au sein d’un comité scientifique spécialisé temporaire (CSST). Fin décembre 2018, ce dernier rendait ses premières conclusion en faveur de l’usage d’un tel produit. Aussi, l’ANSM au vu de cet avis a cherché à poursuivre le travail sur les modalités possibles de mises à disposition de cannabis à visée thérapeutique, et a de nouveau réuni le comité le 30 janvier 2019. D’autres séances de travail sont prévues au cours de l’année 2019 (20 février, 17 avril et 15 mai). Si cette perspective semble un premier pas pour modifier la législation sur le cannabis en France, il lui demande si son ministère envisage les modalités d’expérimentation d’une telle autorisation thérapeutique.

 

Réponse de Mme la ministre des solidarités et de la santé, publiée dans le Journal Officiel Sénat du 2 mai 2019 :

L’usage thérapeutique du cannabis est possible dans de très nombreux pays occidentaux, y compris européens. Ainsi des spécialités pharmaceutiques à base de cannabinoïdes (naturels ou de synthèse) ont obtenu une autorisation de mise sur le marché, dans le cadre de la procédure rigoureuse du médicament et de l’appréciation du rapport bénéfices / risques qu’elle implique. Par ailleurs, certains États ont autorisé l’accès, pour certaines pathologies, sur prescription médicale, à du cannabis en tant que plante produit par des entreprises légales ou cultivé à domicile. Des études ont montré une efficacité sur certains symptômes (nausées, douleurs) ou certaines pathologies (sclérose en plaque, épilepsie…), avec des niveaux de preuve hétérogènes, l’efficacité la mieux établie concernant les douleurs de différentes origines. Cependant, il manque des études contrôlées et rigoureuses pour évaluer formellement l’efficacité et les risques et effets indésirables associés, ainsi qu’une comparaison à l’arsenal thérapeutique existant. Actuellement, le « cannabis thérapeutique » recouvre des formes et des circuits de production, de prescription et de contrôle très variés selon les pays. En France, dans un contexte de sollicitations croissantes sur le sujet du cannabis thérapeutique, la ministre des solidarités et de la santé a saisi l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), afin de disposer d’un état des lieux, notamment des spécialités pharmaceutiques contenant des extraits de la plante de cannabis ou des analogues de synthèse de cannabinoïdes, ainsi qu’un bilan des connaissances relatives aux effets et aux risques thérapeutiques liés à l’usage de la plante elle-même. À cette fin, l’ANSM a constitué en septembre 2018 un comité scientifique spécialisé temporaire sur l’évaluation de la pertinence et de la faisabilité de la mise à disposition en France du cannabis thérapeutique en tant que plante (sous forme de préparation par exemple). En décembre 2018, ce CSST s’est prononcé en faveur de l’autorisation de l’usage du cannabis à visée thérapeutique dans certaines situations cliniques précises et limitées. Le comité a exclu d’emblée la voie d’administration fumée, compte tenu des risques pour la santé. Il poursuit en 2019 les travaux relatifs aux modalités d’une mise à disposition du cannabis sous forme de plante. Il appartiendra ensuite au Gouvernement de se prononcer sur la base de cet avis sur les indications et les modalités d’usage thérapeutique du cannabis ainsi que de déterminer, le cas échéant, la filière de production (importation ou constitution d’une filière nationale, publique et / ou privée.

Audition de M. Jean-François Delfraissy, candidat proposé par le Président de la République à la présidence du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé

Au cours de cette audition, j’ai évoqué le risque que la PMA (procréation médicalement assistée) ouverte à toutes ne paralyse les débats sur la révision de la loi bioéthique. Une loi spécifique serait préférable.

 

Question écrite : Toilettes dans les écoles primaires

Question écrite n°08101, publiée dans le Journal Officiel Sénat du 13 décembre 2018 :

M. Michel Amiel attire l’attention de M. le ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse sur la question de l’état des toilettes dans les écoles primaires. Alors que le 19 novembre 2018 marquait la journée mondiale des toilettes, et que l’organisation des Nations unies (ONU) alertait sur le fait que seul un tiers des écoles dans le monde ne dispose pas de toilettes, il souhaite attirer son attention sur la problématique des toilettes dans les écoles primaires. Comme le rappelait la porte-parole de la fédération des parents d’élèves de l’enseignement public (PEEP), « l’état des sanitaires dans les écoles a une importance fondamentale dans les quotidien des éleves », une récente étude montre qu’un enfant sur deux se retient d’aller aux toilettes et près de 20 % d’entre eux se déclarent mal à l’aise quand ils vont aux toilettes. En effet, la saleté, le manque de papier, ou même la vétusté des équipements constituent un problème dont personne ne semble prendre conscience. Aussi, au vu de l’impact sur les enfants d’une telle situation dégradée, il lui demande comment il compte améliorer les standards d’hygiène des toilettes à l’école primaire.

Réponse de M. le ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse, publiée dans le Journal Officiel Sénat du 18 avril 2019 :

L’Observatoire national de la sécurité et de l’accessibilité des établissements d’enseignement (ONS) s’est emparé de la question des sanitaires à l’échelle des établissements, au sein de la commission « sécurité, santé, hygiène et sport », et a conclu dans son rapport de 2013 que les problèmes d’hygiène sont en partie liés à la nature et à l’environnement des bâtiments scolaires. Alors que certains élèves renoncent à aller aux toilettes, d’autres utilisent ces locaux comme des lieux de transgressions (téléphone, tabac, violences). Ces situations rendent alors les lieux insécurisants, nuisent au besoin d’intimité et renforcent l’évitement. Cela a des conséquences en terme de santé sur les élèves, pouvant nuire, à terme, à la réussite scolaire. Face à ce constat et afin de garantir la sécurité et la propreté des sanitaires, la démarche éducative est nécessaire à l’amélioration de la situation car la rénovation matérielle, comme la surveillance des sanitaires, est importante mais non suffisante. De plus, cette problématique à l’école et dans les établissements ne relève pas seulement d’une question d’entretien des locaux mais s’inscrit plus globalement dans la mise en œuvre de conditions favorables au bien-être des jeunes et à leur réussite scolaire. Elle relève d’enjeux de promotion de la santé et d’éducation à la citoyenneté et concerne tous les acteurs de la communauté éducative. Il apparaît essentiel de procéder à l’accompagnement des équipes des établissements, dans une approche systémique, vers la réalisation de projets éducatifs, à portée citoyenne. Dans ce contexte, un guide d’accompagnement des équipes éducatives pour la mise en œuvre de projets éducatifs relatifs à la question des sanitaires a été conçu en 2016 par un groupe de travail composé de représentants de l’ensemble de la communauté éducative. Il a réuni des représentants de l’ONS, d’associations de parents d’élèves (FCPE, PEEP), du conseil national de la vie lycéenne, des corps d’inspection et de direction, un adjoint-gestionnaire, un conseiller principal d’éducation, un professeur, un infirmier scolaire, un médecin scolaire et un assistant de service social. Ce guide, en ligne sur Eduscol, remet en perspective tous les enjeux liés aux sanitaires et s’inscrit dans le cadre de la promotion de la santé. Il invite à une mobilisation de l’ensemble de la communauté éducative et propose, comme piste de travail, l’exposé de projets qui ont été initiés dans des établissements et mis en action par un chef de projet de l’équipe éducative de l’établissement, avec la contribution de partenaires. Les écoles promotrices de santé, mesure du plan national de santé publique, qui sera mise en œuvre à partir de l’année scolaire 2019-2020, doit permettre, en prenant en compte la santé dans une démarche globale, la poursuite de telles actions, incluant l’ensemble des lieux de vie des enfants, y compris les sanitaires.

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