Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Dossier : Sécurité sociale (page 2 à 4)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (14) – Prestation d’accueil du jeune enfant

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Madame la ministre, vous avez fait un choix clair, certes difficile, celui de vous concentrer sur les familles les plus pauvres.

Vous avez rappelé le cercle vicieux de la grande pauvreté, en particulier pour les enfants. Contrairement à ce qui se passe dans de nombreux pays européens, les enfants les plus pauvres n’ont guère la possibilité, en France, d’échapper à « la spirale du déclassement », pour reprendre l’expression du sociologue Louis Chauvel.

Vous vous attaquez aussi à un problème de société de plus en plus prégnant : la situation des familles monoparentales, qui représentent un pourcentage important des familles et qui sont les plus touchées par la pauvreté, mais plus généralement par des formes de fragilité et de précarité qui ne sont pas seulement financières.

Il n’en demeure pas moins que, même pour des familles avec deux parents, les familles classiques, si j’ose dire, la mesure proposée peut causer des soucis. J’ai d’ailleurs noté que vous vous êtes engagée, madame la ministre, à lancer une véritable réflexion sur ces questions et sur l’équilibre entre universalité et solidarité. Après cette concertation, nous devrons faire des choix qui devront peut-être remettre à plat notre système d’allocations familiales – ô combien complexe !

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (13) – Financement de la dépendance

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Il peut paraître un peu artificiel d’opposer le maintien à domicile et le placement en EHPAD. On sait que, compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie, les personnes âgées ne peuvent malheureusement plus être maintenues à domicile.

Nous avons pour la plupart exercé des responsabilités dans des conseils départementaux et nous avons une certaine habitude du maniement des questions de tuyauterie financière. Pour ma part, j’abonde dans le sens de mes deux collègues : je pense que nous devons essayer d’aborder les questions d’autonomie et de soins de façon globale. On sait bien que, dans les EHPAD, certains budgets relèvent du conseil départemental, d’autres de la santé, mais mettons-nous un instant à la place des personnes victimes d’une perte d’autonomie, ainsi que de leur famille et de leur entourage.

Permettez-moi de mettre deux chiffres en perspective : d’une part, les 64 millions d’euros dont nous sommes en train de discuter, étant entendu, madame la ministre, qu’ils ne s’évaporent pas et qu’ils sont, comme vous l’avez rappelé, affectés aux personnes en perte d’autonomie, et, d’autre part, les 18,5 milliards d’euros qui seraient nécessaires pour couvrir le cinquième risque, sachant qu’il ne s’agit là que d’une estimation. Je n’aime pas l’expression « cinquième risque » moi non plus. La vieillesse n’est pas un risque, elle est inéluctable compte tenu de l’évolution de la santé aujourd’hui.

Comme certains de mes collègues, madame la ministre, je ne voterai pas ces amendements, parce que vous avez bien montré que cet argent ne disparaissait pas, même si en termes de gestion pure, cela peut poser quelques difficultés.

Je serais heureux et fier pour la France, je le dis franchement, si nous parvenions à aborder, au cours du présent quinquennat, une fois pour toutes le problème de la dépendance et de son financement, ce qui n’a jamais été fait de manière efficace. Le président Sarkozy en avait parlé, mais on n’est pas allé plus loin. Cela n’a pas été fait non plus sous le précédent gouvernement.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (12) – Droits des médecins remplaçants

Parole sur l’article 16 ter (nouveau) :

M. Michel Amiel. Il s’agit de la mise en place des premières mesures annoncées par le Gouvernement à la mi-octobre pour faciliter les démarches administratives des médecins voulant exercer, en particulier dans le cadre de remplacements.

La condition d’exercice préalable de l’activité pendant un mois est supprimée.

Les étudiants en médecine non thésés pourront être affiliés à un régime de retraite et, ainsi, s’ouvrir des droits à la retraite comptabilisés dans le même cadre que leur future activité.

Les territoires regorgent d’expériences et d’initiatives qu’il est souhaitable non seulement d’évaluer, mais également de diffuser. Je ne reviendrai pas sur ce qui a déjà été dit hier à ce sujet.

Chaque territoire a son problème, qu’il s’agisse des zones rurales enclavées dans les montagnes, de certaines zones urbaines, mais aussi de certains hypercentres. Il n’y a pas de solution univoque à un problème multiforme.

Vous connaissez, mes chers collègues, mon attachement à la problématique de la démographie médicale. J’en profite pour rappeler quelques chiffres.

Au 1er janvier 2017, il y avait très exactement 290 974 médecins inscrits au tableau de l’Ordre. Parmi ces médecins, la proportion des professionnels en activité régulière recule de dix points depuis 2007. Nous savons que cette tendance s’aggravera encore jusqu’à 2025 environ.

Le présent article découle directement des annonces faites par le Gouvernement le mois dernier pour renforcer l’accès territorial aux soins. Il vise ainsi à faciliter les démarches d’installation des médecins libéraux, mais aussi les formalités liées au remplacement par des médecins et des étudiants. Jusqu’à présent, par exemple, les étudiants non thésés ne pouvaient, par un tel exercice, se constituer de droits à la retraite.

Nous pensons que ces mesures incitatives vont dans le bon sens, même si elles ne sont qu’un élément supplémentaire d’un faisceau de mesures qui pourront peut-être améliorer l’état de la démographie médicale.

Pour ce qui est de l’exercice de la médecine, il ne fait aucun doute que, dans les années qui viennent, ce sont les pratiques médicales qui vont changer, en particulier en matière d’innovation organisationnelle. Force est d’admettre qu’il faudra sans doute alors modifier les comportements dans nos cabinets médicaux.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (11) – « Taxe soda »

Explications de vote :

M. Michel Amiel. Bien évidemment, le sucre est nécessaire à la vie. Je voudrais malgré tout attirer l’attention sur un point – lorsque j’interviens, mes chers collègues, ce n’est pas très drôle : hier, je parlais d’épidémie de cancers ; aujourd’hui, je vais parler d’épidémie d’obésité…

L’obésité et la surcharge pondérale font partie des pathologies pointées du doigt par l’OMS dans les pays occidentaux, et pas seulement dans ces pays d’ailleurs. Ces pathologies sont certes liées à des changements d’habitude alimentaire, exploités, au sens économique du mot, sans connotation péjorative, par ceux qui fabriquent des produits alimentaires. Mon collègue Arnell le rappelait : on met du sucre dans des produits d’alimentation industriels qui ne devraient pas en contenir.

Il faut bel et bien agir non seulement sur le comportement alimentaire, mais aussi, comme cela a été dit, sur la sédentarité.

Pour autant, les différentes mesures qui contribuent à lutter contre ce grave problème de diabète, d’obésité, de surcharge pondérale, ne sont pas exclusives les unes des autres ; elles participent toutes à améliorer les comportements. Or il suffit aujourd’hui de se promener dans les rues pour constater, à observer les gens, qu’un véritable problème de santé publique est posé.

(…)

M. Michel Amiel. Mon intervention aura un peu la même tonalité que celle de M. Daudigny. Sur mon territoire est en effet implantée la deuxième usine Coca-Cola de France ! J’ai d’ailleurs reçu leurs représentants et j’ai discuté avec eux.

Néanmoins, en tant que médecin, je me bats depuis des années sur des questions de santé publique. La raison prend donc le pas ici. Après avoir développé certains arguments dans la discussion, je voterai bien évidemment cet article, qui va dans le bon sens.

Pour autant, madame la ministre, comme M. Daudigny, cette histoire de barème me trouble quelque peu. Je serai attentif à ce que les choses soient clarifiées. Au-delà de l’intention générale, au-delà de l’esprit de ce que nous votons, il y a des chiffres et des emplois. Nous savons tous qu’un plan de diminution d’emplois est prévu dans les usines. Il est certes raisonnable de mettre en avant les problématiques de santé, mais il faut aussi tenir compte de l’économie générale.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (10) – Taxes sur le tabac

Parole sur l’article 12 :

M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, c’est peu dire que le tabac est un véritable fléau en France, puisqu’il totalise à lui tout seul 80 000 décès par an. Si l’on fait la somme des pathologies dues au tabac, que ce soit dans le domaine cardiovasculaire ou dans le domaine du cancer, on s’aperçoit que ce fléau constitue un problème majeur de santé publique.

En matière de prévalence, la France détient le triste record d’être le premier pays consommateur de tabac.

Il a été montré qu’agir sur la fiscalité en augmentant le prix du tabac est un outil efficace. C’est pour cela que le Gouvernement a fait ce choix, et nous le soutiendrons sur ce point.

Pour autant, cette mesure doit s’accompagner d’un certain nombre d’autres mesures, comme des campagnes de prévention et d’éducation à la santé, tout particulièrement chez les plus jeunes.

Il faudra aussi accompagner cette mesure d’un programme de lutte contre la fraude et la contrebande du tabac, faute de quoi la mesure serait bien évidemment inefficace.

Je terminerai ce très bref propos en attirant votre attention sur un point particulier : on constate une véritable épidémie, selon le terme employé par une étude récente, de cancers pulmonaires chez la femme. C’est même le seul domaine où l’on peut parler d’épidémie en matière de cancer, tant cette maladie a fortement augmenté chez les femmes. C’est une raison de plus pour s’attaquer à ce fléau au moyen non seulement, et c’est l’objet de l’article, de dispositions relatives à la fiscalité, mais aussi, comme le veut d’ailleurs la philosophie générale de ce PLFSS 2018, d’une grande campagne de prévention et d’éducation à la santé.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (9) – Installation des médecins

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Pourquoi les médecins ne s’installent-ils plus dans certaines zones ? Pour plusieurs raisons.

Le mode d’exercice libéral a beaucoup changé : le temps où les médecins travaillaient sept jours sur sept, répondaient la nuit, prenaient des gardes, ne prenaient pas de week-end, etc., ce temps est révolu. Les comportements des médecins changent ; ceux-ci veulent mener, si je puis dire, une vie normale, et c’est bien normal.

Les déserts médicaux n’existent pas seulement dans les zones rurales. On en trouve aussi, comme l’a fait observer notre collègue Samia Ghali, dans les zones hyperurbaines que je qualifierai de difficiles, les quartiers prioritaires de la politique de la ville, où la logique est différente.

Certains ont prétendu que l’on réglerait le problème de la démographie médicale en desserrant largement le numerus clausus. Seulement voilà, il n’est pas possible de le faire massivement, parce que les hôpitaux et les universités ne pourraient pas accueillir en masse des étudiants supplémentaires.

En ce qui concerne l’effet de l’exonération de charges, je rejoins Mme la ministre. Le secteur 1, c’est-à-dire remboursé, bénéficie déjà d’un certain nombre d’exonérations. Pour le coup, ce serait vraiment ouvrir la boîte de Pandore, pour reprendre l’expression qui a été employée, que d’adopter les amendements proposés.

Madame la ministre, vous avez présenté, avec le Premier ministre, un plan d’accès territorial aux soins. Donnons-lui la chance de réussir ! Ce plan, que je n’ai pas le temps de détailler, comporte un certain nombre de mesures intéressantes, qui jouent sur les changements de comportements médicaux et la modernisation et la médecine en ligne, qu’il s’agisse de la télésurveillance, de la téléconsultation ou de la téléexpertise.

Les modes de rémunération eux aussi seront sans doute à revoir. Des mesures à cet égard figurent, si je ne m’abuse, à l’article 35 du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Donnons sa chance à ce plan et, le moment venu, prenons le temps de l’évaluer ! Peut-être faudra-t-il ensuite prendre d’autres trains de mesures. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (8)

Mardi 14 et mercredi 15 novembre, nous avons examiné les amendements au projet de loi.

Je suis notamment intervenu en faveur de l’extension vaccinale, le rapport bénéfice risque étant largement en faveur des vaccins.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (7) – Hausse de la CSG pour les retraités

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Je ne pense pas qu’il faille opposer CSG et TVA, la CSG étant l’impôt du monde nouveau et la TVA celui du monde ancien. Il faut tout simplement choisir, et le Gouvernement recourt à la CSG pour combler la dette.

Permettez-moi de citer quelques chiffres.

Tout d’abord, la TVA est régressive ; cela me semble être un argument massue.

M. Gérald Darmanin, ministre. C’est vrai !

M. Michel Amiel. Les 10 % les plus pauvres consacrent 8,1 % de leur revenu au paiement de la TVA, contre 3,4 % pour les 10 % les plus riches.

De même, la TVA à taux réduit, une question abordée, profite aux riches plutôt qu’aux pauvres. Je vous renvoie sur ce point au rapport de l’OCDE de décembre 2014. Voilà pour la CSG et la TVA.

J’en viens aux retraités. Les chiffres ont été suffisamment évoqués : les retraités les plus modestes ne sont pas concernés. Si l’on s’en tient aux revenus, la mesure touchera des retraités qui ne sont certes pas riches, mais qui ont les moyens de participer à la solidarité intergénérationnelle.

J’ajoute néanmoins deux choses. On a parlé uniquement de revenus, mais il faudrait aussi parler de patrimoine. Les retraités sont ceux qui possèdent en grande partie le patrimoine, ce qui leur procure, indirectement, un confort de vie supérieur à celui des actifs, lesquels, souvent, n’en ont pas.

Enfin, je rappelle que les retraités font partie d’une génération qui laisse à la France une dette se chiffrant à plusieurs dizaines de milliards d’euros.

 

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (6) – Prestation de compensation du handicap (PCH)

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Il est pour le moins problématique que la PCH soit assimilée à un revenu du capital, d’où le taux de CSG à 8,2 %.

Dans cet esprit, on peut comprendre que les amendements identiques aient été déposés. Mais, et je reprends l’argument de M. le rapporteur général, leur adoption poserait un problème d’ordre constitutionnel.

Il me paraît donc préférable de revaloriser la PCH en transformant son statut lors de la nouvelle lecture de la loi de finances à l’Assemblée nationale, comme l’a suggéré M. le ministre. Cela donnera son effectivité à la réforme et illustrera la priorité que le Gouvernement accorde au handicap.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale (5) – Discussion générale

Je suis intervenu dans l’hémicycle au cours de la discussion générale du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Vous pouvez lire ci-dessous le discours que j’ai prononcé ou en regarder la vidéo (à 17:57:29).

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, disons-le clairement : on peut fustiger à l’infini la hausse de la CSG, l’alignement des plafonds des allocations familiales concernant l’allocation de base de la PAJE avec le complément familial, la baisse du coût du travail, qui favoriserait uniquement le patronat, mais on ne peut pas vouloir à la fois la réduction des dépenses publiques et exiger le maintien des financements actuels d’un certain nombre de prestations. Le Gouvernement veut non pas les abolir, mais en réduire le coût pour avoir un budget conforme aux critères de Maastricht, idée que l’on peut bien évidemment ne pas partager, surtout si l’on se moque des déficits et de la dette.

Le budget, la santé, l’assurance vieillesse… Voilà bien des sujets d’une extrême importance, qu’il conviendrait d’aborder avec le plus grand sérieux et la meilleure projection à long terme si nous voulons que notre système non pas simplement survive, mais puisse être aussi bénéfique et protecteur pour les générations à venir.

J’ai souvent évoqué l’introduction d’une pluriannualité dans notre processus budgétaire. Je me réjouis aujourd’hui de voir que ce budget s’annonce dans une vision à long terme et coordonnée des finances de la nation.

Le projet que le Gouvernement nous présente ici dans sa philosophie générale a un objectif clair de retour à l’équilibre des comptes pour les années à venir, en s’occupant à la fois des déficits et de la dette, qui devrait être résorbée en 2024.

Je souhaite souligner que ce budget s’est construit autour d’une prévision de croissance de 1,7 %, hypothèse semblable à celle de l’OCDE ; le Haut Conseil des finances publiques a salué la prise en compte d’un scénario macroéconomique à la fois prudent et raisonnable afin de déboucher sur un budget sincère.

La part du PIB consacrée aux dépenses de santé dans le monde est en moyenne de 9,92 % selon la Banque mondiale – ce sont les chiffres de 2014.

La France dépense de manière assez stable environ 12 % de son PIB, là où les États-Unis y consacrent 17,1 %, chiffre en hausse depuis 1995. Notre pays est souvent pointé comme ayant un bon système, issu des idées généreuses du Conseil national de la Résistance.

Mais depuis les Trente Glorieuses, le monde a changé, ne serait-ce que par l’augmentation des dépenses consacrées à la santé – elles sont passées de 6 % dans les années 1960 à 12 % actuellement – et par la baisse du nombre de cotisants depuis le retour des crises économiques successives.

Il faudra du courage pour aborder la problématique d’un cinquième sujet, que je ne saurais qualifier de risque, la dépendance. Cet aspect ne peut seulement représenter une variable d’ajustement dans notre système de protection sociale ; il représente un véritable défi puisque, selon les derniers chiffres de l’INSEE, en 2050, le nombre des personnes de plus de 65 ans aura doublé.

Je m’attarderai sur des décisions fortes prises pour la branche maladie, et tout d’abord sur l’aspect prévention.

Longtemps négligée, la prévention apparaît essentielle dans la réduction de l’occurrence et de la gravité des pathologies. Avec l’éducation à la santé, le dépistage est un levier essentiel pour notre politique de santé publique. Le texte qui nous est présenté contient deux mesures majeures dans cette lignée.

Tout d’abord, l’extension de l’obligation vaccinale à onze vaccins. N’en déplaise aux vendeurs de peur, cette mesure est une bonne mesure. Rappelons qu’un pourcentage important d’enfants est correctement vacciné, même si la cible préconisée par l’OMS n’est pas atteinte. Saluons au passage le rôle joué par la protection maternelle et infantile, ou PMI, dans le suivi et la vaccination d’enfants de familles modestes, mais pas seulement.

Les vaccins ont démontré leur efficacité et le rapport bénéfice-risque est nettement en leurs faveurs. Comment accepter que l’on puisse aujourd’hui mourir d’une maladie qu’un vaccin peut éviter : rougeole, méningite, cancer du foie causé par l’hépatite B ?

Dépassons les polémiques sur les adjuvants, puisque d’importants progrès ont été faits sur la tolérance vaccinale, ou sur les bénéfices des laboratoires pharmaceutiques, qui participent eux aussi activement à la recherche.

Vient ensuite l’augmentation du prix du tabac. Rappelons que le tabac est la première cause de mortalité en France, cancers et maladies cardiovasculaires confondus.

Notre pays est, hélas ! un des champions du tabagisme en Europe. Une fiscalisation plus importante du tabac a fait ses preuves, comme l’a montré une étude australienne, mais il faudra aussi s’attarder sur les effets pervers de cette mesure, qu’il s’agisse de la fraude ou de la contrebande, et développer activement une communication pour pointer les méfaits du tabagisme, en particulier chez les jeunes.

J’évoquerai maintenant la question de l’innovation développée par le PLFSS.

Il s’agit tout d’abord de l’innovation technologique, que ce soit en matière de diagnostic et de thérapeutique. La recherche, en particulier sur l’épigénétique, discipline de la biologie qui étudie les mécanismes moléculaires modulant l’expression du patrimoine génétique en fonction du contexte, a révolutionné le pronostic de certaines maladies, qui, naguère fatales, sont devenues aujourd’hui curables. Certes, ces progrès ont un coût considérable, et il nous faudra réfléchir de façon approfondie à la question du prix du médicament, notamment à l’échelon européen.

Bien sûr cette innovation doit bénéficier à tous les patients, mais sans doute devrons-nous faire des choix, y compris sur le reste à charge des pathologies courantes.

L’innovation concerne aussi l’aspect organisationnel et la télémédecine – téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance – qui en est la clé de voûte. Cela n’ira pas sans une réflexion sur le développement de ces pratiques, en particulier par la formation initiale, ni sans une réflexion sur la tarification. Pour la première fois, un projet de loi de financement de la sécurité sociale aborde ce sujet.

Pour clôturer ce court chapitre sur l’innovation, je rappellerai que l’innovation scientifique doit s’accompagner d’innovation éthique, comme le souligne Emmanuel Hirsch dans une récente tribune. La révision des lois de bioéthiques en 2018 abordera ce sujet. Comme l’écrivait déjà Rabelais, « science sans conscience n’est que ruine de l’âme ».

En matière d’organisation de notre système de soins, le PLFSS aborde aussi la question de la pertinence des actes. Selon une enquête récente de l’OCDE, 30 % d’entre eux ne seraient pas pertinents. C’est d’ailleurs un chiffre que vous avez repris, madame la ministre.

Une réflexion sera menée sur de nouveaux parcours de soins – décloisonnement ville-hôpital – et sur de nouveaux modes de rémunération – rémunération forfaitaire. En particulier, la tarification à l’acte à l’hôpital, la fameuse T2A, a révélé des effets pervers ; sans doute faudra-t-il remettre ce sujet à plat.

Mes chers collègues, le chantier est immense… et le sentier sera long. (Sourires.) Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne se réduit pas à de simples mesures d’économies budgétaires, mais il jette les bases d’une réforme structurelle en profondeur. Il intègre les progrès de la médecine dans sa dimension tant d’innovation scientifique qu’organisationnelle et il n’a d’autre but que de maintenir un système de santé juste, équitable et solidaire, en particulier d’un point de vue générationnel afin de ne pas faire supporter la dette aux générations de demain. Madame la ministre, vous êtes condamnée à réussir : nous vous y aiderons ! (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

 

 

Pages suivantes Pages précédentes

© 2018 Michel AMIEL

Theme by Anders NorenUp ↑