Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Dossier : Sécurité sociale (page 1 à 9)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Hôpital

M. Michel Amiel. La forme et le fond, mes chers collègues… Si, effectivement, on peut regretter la chronologie des événements, la question n’en reste pas moins, d’abord et avant tout, une question de fond. Oui, l’hôpital est malade, et cela ne remonte pas à la semaine dernière ! (Exclamations sur les travées du groupe Les Républicains.) Ce n’est pas une urgence ; c’est une maladie chronique qui s’est acutisée, pour employer des termes médicaux.

Le problème vient de loin. Voilà quelques minutes, Mme Frédérique Puissat et moi étions sur un plateau de Public Sénat, et nous partageons l’idée selon laquelle la situation pourra s’améliorer si nous voulons, ensemble, qu’elle s’améliore, si nous n’instrumentalisons pas davantage une crise hospitalière bien réelle.

Effectivement, il faut dégager immédiatement des moyens, ce qui aura forcément des implications financières et remettra bien évidemment en cause les chiffres que nous avons évoqués.

Mais l’hôpital connaît un problème de structure. Des lois successives ont été élaborées et appliquées depuis un certain nombre d’années : je citerai notamment la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, de Mme Roselyne Bachelot, qui, d’une certaine manière, est à l’origine de ce nouveau mode de fonctionnement purement gestionnaire au sein de l’hôpital, mais aussi la T2A (tarification à l’activité) du professeur Jean-François Mattei, décidée, je le rappelle, dans le cadre du plan Hôpital 2007 – nous parlions déjà de problèmes hospitaliers à cette époque…

Qu’allons-nous faire maintenant ? Prenons la crise des urgences, d’où tout est parti : on parle de problèmes de lits d’aval, mais, sans personnel pour faire « tourner » ces lits d’aval, comment fera-t-on ?

J’espère de tout cœur que les mesures qui seront annoncées par le Gouvernement la semaine prochaine nous permettront de prendre le recul et le temps nécessaires – cela ne se fera pas en quelques semaines ou en quelques mois – de parvenir à un mode de fonctionnement hospitalier satisfaisant, qui place, non pas la gestion, mais l’humain au centre du débat.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Instauration d’une taxe sur les produits transformés contenant des sucres ajoutés

M. Michel Amiel. Je tiens à apporter une note optimiste s’agissant des comportements alimentaires.

Sucres, sel et alcool, bien évidemment : même combat en termes de santé publique ! Si les comportements évoluent, c’est parce que les gens ont pris conscience de ce qu’est un véritable équilibre alimentaire.

Il est vrai que, dans les années soixante et soixante-dix, on a assisté à une montée en puissance des dérèglements et à une augmentation de la consommation de sucres. Lorsque j’ai commencé mes études de médecine au début des années soixante-dix, nous ne voyions pas de cas de diabète de type 2 chez le grand enfant ou chez l’adolescent. Aujourd’hui, nous commençons à en voir. Une prise de conscience a eu lieu. Quant au Nutri-score, il constitue effectivement une excellente mesure.

J’en reviens brièvement à l’alcool. Se souvient-on qu’au début des années cinquante, on distribuait encore du vin dans les écoles ? On se rappelle la décision de Mendès France, en 1954, de faire distribuer dans les écoles le fameux verre de lait. Ce n’était là en fait que le symbole d’un changement de comportement.

Les comportements alimentaires sont en train de changer. Il faut les accompagner par des incitations. Les taxes, et nous en discutions encore la nuit dernière et ce matin, ne sont bien souvent qu’incitatives, mais il ne faut pas être trop pessimiste. Une fois la prise de conscience engagée, il faut laisser un peu de temps au temps.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Syndrome d’alcoolisation fœtale

M. Michel Amiel. Il n’est pas question de stigmatiser un alcool plutôt qu’un autre. Le syndrome d’alcoolisation fœtale, mon confrère Jomier l’a rappelé, touche tous les alcools. Toutefois, les alcools forts, et le rhum en fait partie, ont des effets toxiques plus importants, et c’est une réalité.

Sur l’intervention de Mme Conconne, dont je respecte parfaitement le point de vue, j’ajoute, pour compléter les propos que vient de tenir M. Dussopt, sans élever la voix, sans hausser le ton, que la Martinique, c’est la France !

Mme Catherine Conconne. Non ! (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Patricia Schillinger. C’est honteux !

M. Michel Amiel. Il n’est pas question de stigmatiser un alcool plutôt qu’un autre. Le syndrome d’alcoolisation fœtale, mon confrère Jomier l’a rappelé, touche tous les alcools. Toutefois, les alcools forts, et le rhum en fait partie, ont des effets toxiques plus importants, et c’est une réalité.

Sur l’intervention de Mme Conconne, dont je respecte parfaitement le point de vue, j’ajoute, pour compléter les propos que vient de tenir M. Dussopt, sans élever la voix, sans hausser le ton, que la Martinique, c’est la France !

Mme Catherine Conconne. Non ! (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Patricia Schillinger. C’est honteux !

M. Michel Amiel. Si la Martinique n’est pas la France, j’acte votre position.

Mme Catherine Conconne. Je vais m’en expliquer ! (Protestations continues sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. Mes chers collègues, un peu de calme, seul M. Amiel a la parole.

M. Michel Amiel. Je ne peux pas partager ce point de vue. Pour moi, la Martinique, qui est un producteur d’alcool comme bien d’autres départements de France, fait partie du territoire français et, pour reprendre l’expression d’Olivier Dussopt, la France est une et indivisible. Le terme de « néocolonialisme » au sujet des gens vivant dans l’Hexagone, si j’ai bien compris, m’a quelque peu dérangé. (Applaudissements sur des travées des groupes Les Républicains et UC. – M. Martin Lévrier applaudit également.)

Il n’est pas question de stigmatiser un alcool plutôt qu’un autre. Le syndrome d’alcoolisation fœtale, mon confrère Jomier l’a rappelé, touche tous les alcools. Toutefois, les alcools forts, et le rhum en fait partie, ont des effets toxiques plus importants, et c’est une réalité.

Sur l’intervention de Mme Conconne, dont je respecte parfaitement le point de vue, j’ajoute, pour compléter les propos que vient de tenir M. Dussopt, sans élever la voix, sans hausser le ton, que la Martinique, c’est la France !

Mme Catherine Conconne. Non ! (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Patricia Schillinger. C’est honteux !

M. Michel Amiel. Si la Martinique n’est pas la France, j’acte votre position.

Mme Catherine Conconne. Je vais m’en expliquer ! (Protestations continues sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. Mes chers collègues, un peu de calme, seul M. Amiel a la parole.

M. Michel Amiel. Je ne peux pas partager ce point de vue. Pour moi, la Martinique, qui est un producteur d’alcool comme bien d’autres départements de France, fait partie du territoire français et, pour reprendre l’expression d’Olivier Dussopt, la France est une et indivisible. Le terme de « néocolonialisme » au sujet des gens vivant dans l’Hexagone, si j’ai bien compris, m’a quelque peu dérangé. (Applaudissements sur des travées des groupes Les Républicains et UC. – M. Martin Lévrier applaudit également.)

Si la Martinique n’est pas la France, j’acte votre position.

Mme Catherine Conconne. Je vais m’en expliquer ! (Protestations continues sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. Mes chers collègues, un peu de calme, seul M. Amiel a la parole.

M. Michel Amiel. Je ne peux pas partager ce point de vue. Pour moi, la Martinique, qui est un producteur d’alcool comme bien d’autres départements de France, fait partie du territoire français et, pour reprendre l’expression d’Olivier Dussopt, la France est une et indivisible. Le terme de « néocolonialisme » au sujet des gens vivant dans l’Hexagone, si j’ai bien compris, m’a quelque peu dérangé. (Applaudissements sur des travées des groupes Les Républicains et UC. – M. Martin Lévrier applaudit également.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Révision du champ d’application et du barème de la taxe sur les « prémix » (2)

M. Michel Amiel. Il faut, en la matière, adopter une politique du juste milieu. Il ne s’agit pas de revenir à la prohibition ! Il s’agit simplement d’exclure les boissons alcoolisées spécifiquement tournées vers l’alcoolisation des jeunes – c’est bien clair.

Certaines boissons, du fait de leur composition ou de la publicité à laquelle elles peuvent donner lieu, sont bel et bien plus propices que d’autres à cette alcoolisation ; et le débat de fin de soirée, hier, l’a bien montré.

En revanche, je rejoins mon collègue Savary : les questions de l’éducation à la santé et de la sensibilisation à l’alcoolisation me paraissent fondamentales.

Je ne suis pas forcément tout à fait d’accord avec lui, néanmoins, lorsqu’il laisse entendre que la filière viticole serait la mieux placée pour faire ce travail : je n’en suis pas certain… On parle d’éducation à la santé ; cette question relève bien, me semble-t-il, de la santé publique, au même titre que la prévention ou le dépistage. Et ce sujet m’est particulièrement cher.

Mettre le « curseur » à un certain niveau, taxer, donc, plus certains alcools et moins d’autres, me paraît non pas du saupoudrage, comme vient de le dire René-Paul Savary, mais au contraire une mesure cohérente pour cibler les populations les plus fragiles, en particulier les jeunes, mais aussi – j’y reviendrai peut-être tout à l’heure – les femmes enceintes, dont la consommation d’alcool peut provoquer un syndrome d’alcoolisation fœtale.

…/…

On parle beaucoup d’impact économique et d’évaluation ; je voudrais juste ajouter un mot à ce débat. A-t-on évalué le coût en matière de santé publique de l’alcoolisme en France, sachant que la première cause de morbi-mortalité y est l’association du tabac et de l’alcool ?

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Révision du champ d’application et du barème de la taxe sur les « prémix » (1)

M. Michel Amiel. Il est sans doute regrettable d’opposer des considérations économiques comme celles qui viennent d’être développées à des arguments de santé publique.

Je ne reprendrai pas les arguments lyriques de mon collègue et confrère Bernard Jomier concernant les grands crus, car, cela vient d’être dit, il n’y a pas que les grands crus dans la production viticole.

Le problème est bien de dissuader les jeunes de s’alcooliser. Or les premix et la publicité dont ils font l’objet – ne nous cachons pas derrière notre petit doigt –, visent bien à inciter les jeunes à boire. C’est de l’alcool, c’est du sucre, et outre une incitation à l’alcoolisation, ils constituent une incitation à l’obésité.

Nous avons certes en France une culture du vin, et c’est très bien ainsi, mais, malheureusement, nous avons aussi une sous-culture de l’alcoolisme. Les complications liées à la consommation d’alcool sont nombreuses, qu’elles soient hépatiques, neurologiques, etc. Et je n’évoquerai pas, madame Conconne, le syndrome d’alcoolisation fœtale, que l’on connaît bien aux Antilles.

Soyez assurée que je serai pour ma part cohérent et que je voterai également contre votre amendement.

Mme Catherine Conconne. Vous faites comme vous voulez !

M. Michel Amiel. Mais certainement !

La prévention a été évoquée, mais cette taxe est une mesure de prévention. Il ne faut pas confondre prévention et éducation à la santé.

Taxer des alcools comme les premix est une façon de dissuader les jeunes de les consommer par le biais économique. L’éducation à la santé relève pour sa part de l’éducation tout court : prévention, dépistage et éducation à la santé forment le triptyque de la médecine préventive.

Telle est donc ma position : je ne puis voter en faveur des premix. Nous avons de plus en plus de jeunes qui s’alcoolisent et de plus en plus de jeunes obèses, et ça, c’est un vrai fléau de santé publique. (Applaudissements sur les travées du groupe LaREM.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Lutte contre les déserts médicaux

M. Michel Amiel. Au risque d’être taxé de corporatisme, le vieux médecin que je suis votera cet amendement ! (Exclamations amusées sur des travées du groupe Les Républicains.)

M. André Reichardt. Vous êtes tout jeune ! (Sourires.)

M. Michel Amiel. Merci, mon cher collègue ! (Nouveaux sourires.)

On a beaucoup de mal à inciter les jeunes médecins à s’installer, en dépit des mesures que nous avons votées l’année dernière. Certes, 90000 euros par an, c’est un plafond qui peut sembler élevé, mais qu’est-ce au regard d’une retraite chapeau de 24000 euros par mois ? Je voterai cet amendement sans aucune difficulté.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale, renvoyé en commission, pour 2020 – Examen du rapport à la suite de l’adoption d’une motion de renvoi en commission

Lors de ces échanges, j’ai rappelé que je n’avais pas voté la motion de renvoi en commission.

Une réorganisation de l’hôpital s’impose : j’ai notamment souhaité une reprise de sa dette et l’annonce d’une hausse de l’Ondam (objectif national des dépenses d’assurance maladie).

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Discussion générale

Vous pouvez en regarder la vidéo ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

Madame la présidente, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, l’élaboration du budget de la sécurité sociale nous rappelle le supplice de Sisyphe : au moment crucial où l’on arrive au point culminant, c’est-à-dire à l’équilibre budgétaire, le rocher dévale et tout est à recommencer…

Cette dégradation des comptes, qui se solde par un déficit prévisible de 5,1 milliards d’euros, est liée aux mesures « gilets jaunes », aux mesures d’indexation des retraites inférieures à 2 000 euros, mais aussi à une dynamique moins favorable de la masse salariale. Rappelons que les mesures sociales, prises dans l’urgence, furent approuvées à l’unanimité, montrant, s’il en est besoin, que la vie de nos concitoyens ne peut se réduire à une logique comptable. « En même temps », la dette sociale n’est pas une fatalité à laquelle on peut se résigner.

Selon les projections, le déficit global devrait être de 1,1 milliard d’euros pour 2023, avec retour à l’équilibre du régime général. La fin de la Cades, prévue par la loi pour 2024, ne sera pas synonyme de fin de la dette sociale, puisque 47 milliards d’euros de dette seront cette même année portés par l’Acoss.

Je ferai deux remarques à ce moment de mon intervention.

Premièrement, ces chiffres ne tiennent pas compte du financement de l’innovation, dont les montants deviennent vertigineux – songez que le prix des dernières immunothérapies pour traiter une maladie, hélas ! courante, le cancer, peut atteindre 500.000 euros par patient et par an –, ni de la prise en charge du grand âge, qui devait – j’espère que la priorité demeure – être le marqueur social du mandat.

Deuxièmement, si l’on voulait prolonger l’existence de la Cades pour éponger les 47 milliards d’euros de dette restants, cela procéderait d’une loi organique, ce qui rend l’idée de financer le grand âge par les ressources de la Cades pour le moins fragile. Nul doute que des financements spécifiques seront nécessaires.

Il faudra sans doute une dizaine d’années, madame la ministre, pour que votre loi de réorganisation de notre système de santé porte ses fruits et se traduise aussi dans le domaine financier. Mais sans doute faudra-t-il aller encore plus loin, en particulier dans le contrôle de la pertinence des soins et des actes médicaux, dont le dérapage, selon des chiffres de l’OCDE, certes difficiles à vérifier, représenterait 25% du budget. Ce constat est partagé par la Cour des comptes comme par la Caisse nationale d’assurance maladie.

Peut-être faudra-t-il faire des choix, certes politiquement difficiles, mais dont la portée est à relativiser si l’on songe que le reste à charge, autour de 7%, reste parmi les plus bas de l’OCDE. Veut-on, oui ou non, sauvegarder un système solidaire, mais aussi responsable ?

Quant à la non-compensation de la dette sociale par l’État, n’est-ce pas le début de la mainmise de ce dernier sur les comptes et la substitution définitive de l’impôt à un système de cotisations ? Il faudra y réfléchir à deux fois, car l’on toucherait aussi à la gouvernance du système, le paritarisme étant remplacé par l’État. Il est vrai que, pour le citoyen lambda, ce débat peut relever d’une querelle byzantine.

Au-delà de ces constats très factuels sur ce PLFSS, je relèverai quelques articles marquants.

Pour la branche maladie, l’article 25 rassemble les acteurs publics et privés de la psychiatrie dans un modèle de financement commun reposant sur une dotation populationnelle complétée par des financements prenant en compte des critères qualitatifs.

L’article 26 bis applique peu ou prou le même principe pour les urgences. Sans doute faudra-t-il consentir un effort tout particulier pour ce secteur, et pour l’hôpital public en général, si l’on veut conserver à ce dernier son attractivité, en particulier à l’hôpital de proximité, visé à l’article 24, qui devrait renforcer l’offre de soins primaires et favoriser le décloisonnement ville-hôpital. Nous saluons le financement de l’article 24 sur la base de trajectoires pluriannuelles – nous avions formulé une telle demande les années précédentes.

L’article 37 prend en compte l’éloignement des femmes des maternités provoqué par le regroupement des services de maternité répondant à des critères de qualité et de sécurité. Il met en place un forfait transport-hébergement pour des femmes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité.

Pour la branche AT-MP, excédentaire cette année encore, je retiendrai surtout, à l’article 46, la création du fonds d’indemnisation des victimes des pesticides – il ne s’agit pas seulement de professionnels – sous forme d’un guichet unique géré par la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole. Nous suivrons particulièrement la situation aux Antilles, avec ce que je n’hésite pas à appeler le scandale du chlordécone.

Pour la branche vieillesse, l’article 52 prévoit l’indexation sur l’inflation des retraites inférieures à 2 000 euros par mois. Celles qui sont supérieures à 2 014 euros seront revalorisées à hauteur de 0,3%, avec mesure de lissage dans l’intervalle.

L’article 53 devrait permettre d’éviter les ruptures de ressources lors du passage d’un minimum social à la retraite.

Pour la branche famille, l’article 45, à la suite des propositions de plusieurs parlementaires et du rapport de Dominique Libault sur le grand âge et l’autonomie, prévoit la mise en place d’un congé indemnisé pour le proche aidant d’un montant avoisinant les 50 euros par jour pour une durée de trois mois, à l’instar du congé de présence parentale et du congé de soutien d’un proche en fin de vie. Ce n’est, bien sûr, qu’une première étape sur le chemin d’une loi sur le grand âge.

L’article 48 crée un service public de versement des pensions alimentaires via une agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires jouant le rôle d’intermédiaire financier.

Voilà, en quelques mots, un rapide survol de ce PLFSS. Cette année encore, il s’agit de limiter le déficit afin de ne pas alourdir la dette sociale, dont l’extinction, je le rappelle, est prévue en 2024 avec la disparition légalement annoncée de la Cades. Si je comparais cette tâche au supplice de Sisyphe en commençant mes propos, permettez-moi de les conclure en citant Albert Camus : « Il faut imaginer Sisyphe heureux. » (M. Martin Lévrier applaudit.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Examen des amendements

Lors de cet examen, j’ai défendu un amendement traitant des stages des étudiants en médecine dans les zones sous-dotées et je me suis étonné que ceux relatifs à la permanence des soins ambulatoires aient été déclarés irrecevables, alors qu’ils relèvent pourtant de la même philosophie.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Examen du rapport

Lors de l’examen du rapport, j’ai exprimé mes doutes sur divers points :

  • une « ultime prolongation » de la Cades
  • l’absence de prise en compte du prix du grand âge et de celui de l’innovation
  • le financement supplémentaire, qui suppose un choix politique

J’ai souhaité revenir par amendement sur la suppression de la permanence des soins ambulatoires (PDSA).
J’ai salué le travail des infirmiers en pratique avancée et proposé de le favoriser davantage.

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