Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Dossier : Sécurité sociale (page 1 à 8)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Discussion générale

Vous pouvez en regarder la vidéo ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

Madame la présidente, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, l’élaboration du budget de la sécurité sociale nous rappelle le supplice de Sisyphe : au moment crucial où l’on arrive au point culminant, c’est-à-dire à l’équilibre budgétaire, le rocher dévale et tout est à recommencer…

Cette dégradation des comptes, qui se solde par un déficit prévisible de 5,1 milliards d’euros, est liée aux mesures « gilets jaunes », aux mesures d’indexation des retraites inférieures à 2 000 euros, mais aussi à une dynamique moins favorable de la masse salariale. Rappelons que les mesures sociales, prises dans l’urgence, furent approuvées à l’unanimité, montrant, s’il en est besoin, que la vie de nos concitoyens ne peut se réduire à une logique comptable. « En même temps », la dette sociale n’est pas une fatalité à laquelle on peut se résigner.

Selon les projections, le déficit global devrait être de 1,1 milliard d’euros pour 2023, avec retour à l’équilibre du régime général. La fin de la Cades, prévue par la loi pour 2024, ne sera pas synonyme de fin de la dette sociale, puisque 47 milliards d’euros de dette seront cette même année portés par l’Acoss.

Je ferai deux remarques à ce moment de mon intervention.

Premièrement, ces chiffres ne tiennent pas compte du financement de l’innovation, dont les montants deviennent vertigineux – songez que le prix des dernières immunothérapies pour traiter une maladie, hélas ! courante, le cancer, peut atteindre 500.000 euros par patient et par an –, ni de la prise en charge du grand âge, qui devait – j’espère que la priorité demeure – être le marqueur social du mandat.

Deuxièmement, si l’on voulait prolonger l’existence de la Cades pour éponger les 47 milliards d’euros de dette restants, cela procéderait d’une loi organique, ce qui rend l’idée de financer le grand âge par les ressources de la Cades pour le moins fragile. Nul doute que des financements spécifiques seront nécessaires.

Il faudra sans doute une dizaine d’années, madame la ministre, pour que votre loi de réorganisation de notre système de santé porte ses fruits et se traduise aussi dans le domaine financier. Mais sans doute faudra-t-il aller encore plus loin, en particulier dans le contrôle de la pertinence des soins et des actes médicaux, dont le dérapage, selon des chiffres de l’OCDE, certes difficiles à vérifier, représenterait 25% du budget. Ce constat est partagé par la Cour des comptes comme par la Caisse nationale d’assurance maladie.

Peut-être faudra-t-il faire des choix, certes politiquement difficiles, mais dont la portée est à relativiser si l’on songe que le reste à charge, autour de 7%, reste parmi les plus bas de l’OCDE. Veut-on, oui ou non, sauvegarder un système solidaire, mais aussi responsable ?

Quant à la non-compensation de la dette sociale par l’État, n’est-ce pas le début de la mainmise de ce dernier sur les comptes et la substitution définitive de l’impôt à un système de cotisations ? Il faudra y réfléchir à deux fois, car l’on toucherait aussi à la gouvernance du système, le paritarisme étant remplacé par l’État. Il est vrai que, pour le citoyen lambda, ce débat peut relever d’une querelle byzantine.

Au-delà de ces constats très factuels sur ce PLFSS, je relèverai quelques articles marquants.

Pour la branche maladie, l’article 25 rassemble les acteurs publics et privés de la psychiatrie dans un modèle de financement commun reposant sur une dotation populationnelle complétée par des financements prenant en compte des critères qualitatifs.

L’article 26 bis applique peu ou prou le même principe pour les urgences. Sans doute faudra-t-il consentir un effort tout particulier pour ce secteur, et pour l’hôpital public en général, si l’on veut conserver à ce dernier son attractivité, en particulier à l’hôpital de proximité, visé à l’article 24, qui devrait renforcer l’offre de soins primaires et favoriser le décloisonnement ville-hôpital. Nous saluons le financement de l’article 24 sur la base de trajectoires pluriannuelles – nous avions formulé une telle demande les années précédentes.

L’article 37 prend en compte l’éloignement des femmes des maternités provoqué par le regroupement des services de maternité répondant à des critères de qualité et de sécurité. Il met en place un forfait transport-hébergement pour des femmes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité.

Pour la branche AT-MP, excédentaire cette année encore, je retiendrai surtout, à l’article 46, la création du fonds d’indemnisation des victimes des pesticides – il ne s’agit pas seulement de professionnels – sous forme d’un guichet unique géré par la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole. Nous suivrons particulièrement la situation aux Antilles, avec ce que je n’hésite pas à appeler le scandale du chlordécone.

Pour la branche vieillesse, l’article 52 prévoit l’indexation sur l’inflation des retraites inférieures à 2 000 euros par mois. Celles qui sont supérieures à 2 014 euros seront revalorisées à hauteur de 0,3%, avec mesure de lissage dans l’intervalle.

L’article 53 devrait permettre d’éviter les ruptures de ressources lors du passage d’un minimum social à la retraite.

Pour la branche famille, l’article 45, à la suite des propositions de plusieurs parlementaires et du rapport de Dominique Libault sur le grand âge et l’autonomie, prévoit la mise en place d’un congé indemnisé pour le proche aidant d’un montant avoisinant les 50 euros par jour pour une durée de trois mois, à l’instar du congé de présence parentale et du congé de soutien d’un proche en fin de vie. Ce n’est, bien sûr, qu’une première étape sur le chemin d’une loi sur le grand âge.

L’article 48 crée un service public de versement des pensions alimentaires via une agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires jouant le rôle d’intermédiaire financier.

Voilà, en quelques mots, un rapide survol de ce PLFSS. Cette année encore, il s’agit de limiter le déficit afin de ne pas alourdir la dette sociale, dont l’extinction, je le rappelle, est prévue en 2024 avec la disparition légalement annoncée de la Cades. Si je comparais cette tâche au supplice de Sisyphe en commençant mes propos, permettez-moi de les conclure en citant Albert Camus : « Il faut imaginer Sisyphe heureux. » (M. Martin Lévrier applaudit.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Examen du rapport

Lors de l’examen du rapport, j’ai exprimé mes doutes sur divers points :

  • une « ultime prolongation » de la Cades
  • l’absence de prise en compte du prix du grand âge et de celui de l’innovation
  • le financement supplémentaire, qui suppose un choix politique

J’ai souhaité revenir par amendement sur la suppression de la permanence des soins ambulatoires (PDSA).
J’ai salué le travail des infirmiers en pratique avancée et proposé de le favoriser davantage.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Audition de M. Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Lors de cette audition, j’ai notamment évoqué la chasse aux actes redondants, l’impact des évolutions sociétales  dans l’appréhension du système de sécurité sociale et le dispositif des CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé).

 

 

 

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Audition de Mme Anne Thiebeauld, directrice par intérim des risques professionnels de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Lors de cette audition,  j’ai notamment relevé deux points :

  • le  contenu du fonds d’indemnisation des victimes de maladies professionnelles liées aux pesticides
  • la difficulté à ne pas sous-déclarer ni sur-déclarer les maladies professionnelles.

 

Questions au Gouvernement du 16 octobre 2019

J’ai participé à un débat sur le budget de la Sécurité sociale avec ma collègue Victoire Jasmin, dans l’émission de Public Sénat qui précède les questions au Gouvernement (à 34:30).

Déplacement en Espagne sur le système de santé et de sécurité sociale

Lors de la communication concernant le voyage d’études annuel de la commission, j’ai demandé à mes collègues ayant effectué ce déplacement comment on appréhendait le concept de dette sociale en Espagne.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Audition de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, et de M. Olivier Dussopt, secrétaire d’État auprès du ministre de l’action et des comptes publics

Lors de cette audition, j’ai interrogé les ministres sur les urgences : opportunité de sanctuariser des lits d’aval, régulation de l’accès par le numéro unique, meilleure autonomisation des services d’urgence et des plateaux techniques qui leur sont rattachés.

Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) – Examen du rapport d’information

Lors de l’examen du rapport d’information sur l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie, je me suis notamment interrogé sur la création d’objectifs régionalisés et le risque que cela n’aggrave les inégalités territoriales.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (24) : Commission mixte paritaire

Lors de la discussion entre députés et sénateurs, j’ai acté le désaccord sur les points financiers.

J’ai également exprimé mon inquiétude concernant le cloisonnement ville-hôpital et la question de la réorientation des urgences.

 

 

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (23) : Explication de vote finale

Vous pouvez regarder la vidéo de mon intervention en séance ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, après une semaine de discussion et plus d’une centaine d’amendements adoptés, nous nous retrouvons pour voter un PLFSS profondément modifié, voire dénaturé. (Exclamations sur les travées du groupe Les Républicains.) J’ose le dire !
Certes, je tiens à saluer la qualité des échanges et les discussions qui ont été enrichissantes, mais surtout d’une particulière qualité technique au sein de cet hémicycle…

M. Philippe Dallier. C’est déjà ça !

M. Michel Amiel. … avec près de 600 amendements déposés. D’ailleurs, je souhaitais remercier les ministres d’avoir fait preuve de disponibilité, et d’avoir eu à cœur de répondre à chaque parlementaire dans le respect du bicamérisme fondamental pour notre République.
Mais quelle vision de notre système de protection sociale ce PLFSS ainsi modifié porte-t-il ?
Au-delà du financement des comptes sociaux, quid des mesures concrètes et nécessaires pour l’avenir de notre pays et de son système social ?
Si l’objectif financier d’un retour à l’équilibre pour la première fois depuis dix-huit ans – régime général et fonds de solidarité vieillesse, FSV – est maintenu, il n’en reste pas moins que des modifications profondes des relations financières entre l’État et la sécurité sociale sont envisagées, qui nous écartent quelque peu du modèle assurantiel à la base de notre système de solidarité, tel que conçu par le Conseil national de la Résistance à la sortie de la guerre. Il nous faudra être vigilants sur ce point.
Pour autant, il ne faudrait pas balayer d’un revers de main ce retour à l’équilibre que beaucoup ont souhaité et que nous avons réalisé.
Ce texte contient de nombreux apports qui permettent l’accès des plus précaires à la protection sociale en finalisant les mesures du reste à charge zéro, reflet d’une action continue et forte au service des Français et d’un engagement de campagne du Président de la République sur l’accès réel aux soins.
Cet accès sera aussi simplifié avec la fusion de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-C, et de l’aide au paiement d’une complémentaire santé, l’ACS, pour les plus démunis.
Un autre aspect intéressant de ce PLFSS est l’amorce d’une véritable politique du médicament, avec une profonde modification non seulement du financement des molécules innovantes, mais aussi des règles liées à l’autorisation de mise sur le marché, l’AMM, ou à l’autorisation temporaire d’utilisation, l’ATU. Mais je reste circonspect quant à la réticence de notre assemblée à ne pas restreindre l’utilisation de la mention « non substituable ».
Sur l’organisation de notre système de santé, je salue aussi la fin, au niveau des hôpitaux, du « tout tarification à l’activité », ou « tout T2A », avec la création d’un forfait pour les maladies chroniques. Je m’inquiète aussi de la mise en place du dispositif, du processus futur pour son extension, et surtout de l’articulation qu’il faudra trouver entre la médecine de ville et l’hôpital.
Je me félicite également des nouvelles possibilités d’expérimentation accordées pour les vaccinations des personnels hospitaliers contre la grippe – je rappelle que c’est la première cause de mortalité par maladie infectieuse en France –, que notre groupe a portées, mais aussi contre le papillomavirus.
La priorité donnée à la prévention, au-delà du PLFSS, est l’un des points forts de votre politique de santé, madame la ministre. La maladie de bon pronostic est celle que l’on n’aura pas ; il faudra donc veiller à amplifier encore cette action.
Je trouve dommage la suppression par notre chambre du rapport sur les addictions, sujet ô combien sensible aux mesures préventives, alors même que nous avons voté pour la création d’un fonds de lutte contre les addictions.
Mais l’étude du PLFSS montre que ce texte, au-delà des éléments impactant notre système sanitaire, est un réel projet de solidarité entre les générations, entre les plus aisés et les plus démunis. Sur ce sujet, je déplore la posture qui a été prise par la majorité de cet hémicycle. (M. Roger Karoutchi sexclame.)
Alors que le Gouvernement, au terme de consultations importantes, réfléchit…

M. Roger Karoutchi. Ah bon ?…

M. Michel Amiel. … à une simplification pérenne de nos systèmes de retraite afin de les rendre plus justes et universels, vous avez décidé, sans en mesurer les conséquences, de modifier l’âge de départ à la retraite ainsi que la revalorisation des pensions. (MM. Roger Karoutchi et Philippe Dallier opinent.) Vous le revendiquez, très bien ! Moi, je revendique le contraire !
Pourquoi ne l’avez-vous pas fait lorsque vous étiez au pouvoir, il n’y a pas si longtemps ? (On la fait ! sur les travées du groupe Les Républicains.)
Le gouvernement en place a annoncé qu’il ne reviendrait pas sur l’âge de départ à la retraite. Dois-je rappeler que reculer l’âge de la retraite, c’est surtout pénaliser injustement les seniors,…

M. Philippe Dallier. Et rogner les pensions, c’est quoi ?

M. Michel Amiel. … en particulier celles et ceux qui sont les moins qualifiés, ceux qui subissent la précarité et le chômage. C’est à ces personnes que vous demandez des efforts ! (Applaudissements sur des travées du groupe La République En Marche.)
Dois-je également rappeler que travailler plus tard, voire trop tard, entraîne parfois des conséquences néfastes sur la santé des travailleurs futurs retraités,…

M. François Grosdidier. Et en baissant leurs revenus, vous leur faites du bien ?

M. Michel Amiel. … de l’absentéisme et des coûts importants pour notre système de protection sociale, notamment – n’est-ce pas, monsieur Dériot – la branche AT-MP ?
Bref, ce genre de décision relative à l’organisation de notre système de solidarité sans la prise en compte de la globalité du système semble être du bricolage à la marge, à l’aune d’une réforme courageuse menée avec le Haut-Commissaire à la réforme des retraites, Jean-Paul Delevoye.

M. Philippe Dallier. Bon courage !

M. Michel Amiel. Les lignes rouges étaient connues dès l’origine. Les franchir empêche un travail commun, mais ne remet pas en cause le bicamérisme, bien au contraire !
Je ne vous cacherai pas, madame la ministre, que nous sommes impatients de voir la loi relative à la future organisation de notre système de santé.

M. Albéric de Montgolfier. Nous aussi !

M. Michel Amiel. Alors que la démographie médicale est en berne, que les médecins cherchent à avoir plus de temps médical et, parfois, de temps personnel, que les infirmières sont dans la rue aujourd’hui, les attentes sont fortes, surtout après les annonces à la fois ambitieuses et réfléchies du plan « Ma santé 2022 », qui a recueilli un large consensus. (M. Roger Karoutchi sexclame.)
Nous avions espéré que le Sénat validerait ce PLFSS du retour à l’équilibre financier, en attendant, sur le plan organisationnel, la loi santé que vous avez annoncée, madame la ministre, pour 2019.
Les amendements que la majorité sénatoriale a adoptés creusent encore ce déficit ou le compensent par une augmentation des taxes (Exclamations sur quelques travées du groupe Les Républicains.), ce qui paraît pour le moins paradoxal, compte tenu de certaines prises de positions, en particulier celles de M. Wauquiez.
Pour toutes ces raisons, et malgré de nombreuses avancées, notamment sur le plan sanitaire, nous regrettons de devoir voter contre ce PLFSS amendé par le Sénat. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche. – M. Joseph Castelli applaudit également.)

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