Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Dossier : Affaires sociales (page 2 à 10)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (15) : Temps médical

Explication de vote (article 29 quater) :

J’irai dans le même sens que Mme la ministre : il serait dommage de ne pas saisir cette occasion de redonner du temps médical aux médecins.

Que le dispositif fasse l’objet de négociations entre la caisse d’assurance maladie et les praticiens, cela me semble normal. Reste qu’on entend parfois que la notion de temps administratif serait exclue des missions exercées par les assistants. Ce serait dommage ! Vous le disiez à l’instant, madame la ministre, cela représente 15% à20 % du temps de consultation. Je peux le dire pour l’avoir vécu personnellement.

À mon avis, il ne faut pas non plus trop médicaliser cette fonction. Certes, la prise de tension est un acte qu’on peut effectivement confier aux assistants médicaux, mais le fait qu’un médecin généraliste prenne lui-même la tension de son patient a une valeur symbolique qui n’est pas négligeable.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (14) : Prescription

Explication de vote (article 29) :

Notre collègue René-Paul Savary m’a devancé : il y a effectivement un problème de responsabilité.

S’agissant des médecins et pharmaciens, nous avons déjà une coresponsabilité par rapport à une ordonnance donnée ; c’est habituel, et cela se gère en général assez bien.

La mise en place des pratiques avancées dans différents domaines – nous avons évoqué tout à l’heure la psychiatrie – me semble être une excellente chose. Mais, pour la prescription, avançons doucement et restons très prudents. Il s’agit d’une question non pas de prérogatives, mais de sécurité.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (13) : Rémunération forfaitaire

Explication de vote (article 28) :

La rémunération forfaitaire définie à l’article 28 me paraît une excellente chose. Merci de préciser que l’approche retenue tiendra compte de la diversité des professionnels de santé, et en particulier du lien entre médecine de ville et hôpital. Il y va de la bonne coordination – je n’irai pas jusqu’à parler de gouvernance – de ce qui doit être fait dans le cadre de ce qui constitue quand même une petite révolution – je sais que de tels dispositifs existent déjà dans d’autres pays, mais, en France, on n’a pas encore l’habitude de ces pratiques qui me paraissent aller dans le bon sens.

Je profite également de la discussion de cet article 28 pour évoquer à nouveau un sujet qui me tient à cœur : la rémunération forfaitaire dans le cadre de soins palliatifs.

Gérard Dériot et moi-même, lorsque nous étions rapporteurs du projet de loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie – la loi fut promulguée en 2016 –, nous étions aperçus que le traitement des malades en fin de vie posait de véritables problèmes de coordination, en particulier dans les cas où l’on voulait maintenir le patient à domicile, mais aussi dans ceux où l’on souhaitait l’héberger en EHPAD.

S’agissant d’un sujet aussi global, complexe et sensible que celui de la fin de vie, la notion de rémunération forfaitaire me paraît constituer un bon levier pour essayer d’améliorer les choses.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (12) : Pédopsychiatrie

Explication de vote (article 27) :

Madame la ministre, je vous remercie d’avoir pris en charge la question de la pédopsychiatrie, en retenant en particulier la préconisation sur la création de postes de PU-PH qu’Alain Milon et moi-même avions faite dans notre rapport. Sans PU-PH, on ne peut pas former de pédopsychiatres ; sans pédopsychiatre, les services ne peuvent plus être alimentés.

Mais il est vrai que la psychiatrie reste une spécialité sinistrée – le mot est peut-être un peu fort – en France. C’est aussi le fruit de l’histoire : la psychiatrie telle qu’elle existe aujourd’hui découle de certaines pratiques des années 1950 et 1960 – je pense en particulier à la fermeture de lits hospitaliers.

J’en reviens à la pédopsychiatrie – vous savez que ce sujet m’est cher –, qui concerne également les mineurs sous main de justice internés en psychiatrie : elle a besoin de moyens supplémentaires, et pas seulement hospitaliers. C’est le cas des CMP, les centres médico-psychologiques, des CMPP, les centres médico-psycho-pédagogiques, des centres d’action médico-sociale précoce, les CAMSP, bref de toutes ces structures qui s’occupent d’enfants pour lesquels une prise en charge précoce pourrait éviter l’évolution vers une morbidité beaucoup plus importante. Ainsi, même sur le plan financier, on s’y retrouverait.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (11) : Équilibre du budget

Explication de vote (article 26 et annexe B) :

Monsieur Karoutchi, pour vous répondre avec le même humour, mais au fond très sérieusement, vous me paraissez plus fort en équilibre des pouvoirs qu’en équilibre des budgets… (Sourires.)

Pour ma part, je n’ai pas entendu Mme la ministre remettre en cause, de quelque manière, le rôle du Parlement. Bien entendu, le Sénat et l’Assemblée nationale sont là pour présenter des amendements.

Mme la ministre nous a présenté une addition, relativement lourde, au point de déséquilibrer le budget. Moyennant quoi, le Sénat est libre de voter ce qu’il veut. Revenons donc aux faits, en évitant les polémiques stériles.

J’ai l’impression qu’on balaie d’un revers de main deux données importantes : la disparition du déficit, une première, et l’apurement de la dette à l’horizon de 2024. Je pense que tous, sur ces travées, ou à peu près, nous sommes d’accord sur cela.

Mme Cohen, qui a parlé au nom de nos amis communistes, a au moins le mérite de la cohérence. Elle a souligné que, bien que l’ONDAM tendanciel – pour parler en termes techniques, même si je ne suis pas un financier – soit de 4,5%, nous avons voté un ONDAM de 2,5%.

L’écart est en effet important, mais, comme je l’ai expliqué plusieurs fois, l’année dernière, dans la discussion générale et ce matin encore, la seule suppression des actes inutiles ou redondants, y compris les hospitalisations, permettrait largement de revenir à 2,5%, et ce sans faire d’économies inutiles.

Madame la ministre, je ne doute pas que vous nous présentiez l’année prochaine un beau projet de loi détaillant les mesures que vous proposez. En tout état de cause, nous ne ferons pas l’économie d’une réforme de structure de la santé. Cette réforme est indispensable : c’est à ce prix, à ce prix seulement, que nous pourrons être aussi bien soignés en ville qu’à l’hôpital, sans dépenses excessives !

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (10) – Modèle de sécurité sociale

Parole sur l’article 19 :

Le sujet est d’importance et, comme vient de le dire M. Henno, on est en droit de se poser la question de savoir si l’on peut répondre à une telle question au détour de l’examen d’un article de texte législatif, fût-ce le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il faudrait évidemment conduire une réflexion globale et dédiée.

Il s’agit en fait de choisir le modèle de sécurité sociale que l’on veut : préfère-t-on un système paritaire fondé pour l’essentiel sur des cotisations ou un système étatique reposant sur la fiscalité, avec pour corollaire, sans doute, la fusion annoncée entre projet de loi de finances et projet de loi de financement de la sécurité sociale, au moins en matière de recettes ?

Cette dialectique entre cotisations et fiscalité est certainement au cœur du problème, du moins en matière financière. Mais, au-delà de ce sujet, se profile bien sûr la question du système de santé que nous voulons véritablement : système assurantiel ou système étatique ?

Certes, les choses ont changé, puisque nous ne sommes plus en 1946 au moment où la sécurité sociale a été créée par Ambroise Croizat mais, de toute façon, sans même évoquer les aspects techniques, l’État intervient aujourd’hui très massivement dans le champ de la sécurité sociale. Par exemple, l’ONDAM, dont certains dénoncent la dictature (M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales, et M. Martin Lévrier sourient.), est-il le bon outil ? Sinon, par quoi le remplacer ?

En même temps, si l’on regarde en détail le nombre d’actes inutiles ou redondants, qui seraient à hauteur de 20 % – je parle de la branche maladie – selon des chiffres de l’OCDE, on est en droit de se dire qu’il existe un véritable gisement d’économies. Encore faudrait-il amorcer des réformes de structure. Certaines me paraissent déjà engagées ; je pense en particulier, puisque j’évoque les actes inutiles ou redondants, au dossier médical partagé, le fameux DMP, vieux serpent de mer dont on commence à voir l’ébauche.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (9) – Fiscalité sur les alcools outre-mer

Parole sur l’article 9 bis :

Je ne voudrais pas vous assommer de chiffres, mais la première cause de mortalité, et notamment de la mortalité précoce, c’est-à-dire avant l’âge de 65 ans, est l’association du tabac et de l’alcool. Cette situation ne concerne pas que les territoires d’outre-mer, il s’agit d’un constat général.

Les taxes ne sont pas la seule solution pour lutter contre l’alcoolisme, elles font partie des solutions. En ce qui concerne la lutte contre le tabac, par exemple, des études menées dans d’autres pays ont montré que l’augmentation du prix du tabac entraînait une baisse substantielle de la consommation.

Le vrai problème, c’est l’éducation à la santé et la prévention. Fort de cette mise en perspective, il me semble que l’amendement du Gouvernement visant à étaler sur six ans – plus un an – l’alignement de la fiscalité permet d’en lisser les effets dans le temps.

Voilà trente-cinq ans, lorsque je faisais mes études de médecine, on ne parlait pas du syndrome d’alcoolisation fœtale. C’est quelque chose de nouveau et d’extrêmement grave. Il n’est pas possible d’éluder les questions liées à l’alcool et à la taxation en matière de santé publique.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (8) : Cumul emploi-retraite

Explication de vote (Articles additionnels après l’article 8) :

Je trouve dommage de réduire l’amendement à un problème de plafond, alors que la reprise d’une activité est une question beaucoup plus globale.

Je vais vous faire un aveu : en tant que médecin retraité en pleine forme – croyez-moi ! –, avec un tel plafond, le cumul emploi-retraite me ferait gagner davantage qu’en pleine activité !

Tout compte fait – c’est le cas de le dire ! –, je ne voterai pas cet amendement.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (7) – Fonds d’innovation

Parole sur l’article 4 :

J’étais déjà intervenu l’année dernière sur ce fonds d’innovation ; je l’avais alors défini comme une simple écriture comptable. Et la Cour des comptes a demandé que ce fonds d’innovation soit réintégré dans le cadre général de l’ONDAM.

Il faut selon moi se féliciter de la suppression de ce fonds, et ce pour des raisons de lisibilité comptable plus générales, même s’il existe bien une possibilité que, si vous me passez l’expression, cela dope la dynamique de l’ONDAM.

Il n’en reste pas moins qu’en termes de lisibilité purement financière et comptable, c’est selon moi une bonne chose que l’ONDAM englobe la totalité des dépenses liées à l’innovation.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (6) – Examen des amendements

La Commission des affaires sociales a examiné les amendements au cours de plusieurs séances.

J’y ai abordé des questions aussi diverses que les alcools forts produits et consommés dans les outre-mer, la bière sans alcool, la lutte contre les pénuries de médicaments, la gestion des maisons médicales, l’exercice salarié en pratique avancée au sein des maisons de santé pluri-professionnelles constituées sous le statut de société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), renouvellement des ordonnances par les orthoptistes, le travail temporaire des praticiens intérimaires dans les hôpitaux, l’addiction au jeu, la vaccination contre la grippe…

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