Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Dossier : Affaires sociales (page 1 à 12)

Proposition de loi visant à apporter un cadre stable d’épanouissement et de développement aux mineurs vulnérables sur le territoire français – Examen du rapport pour avis (en visioconférence)

Lors de cet examen, j’ai défendu l’idée de refaire de la jeunesse une compétence régalienne de l’État. Il ne faut pas oublier que, si un enfant malheureux peut devenir dangereux, un enfant isolé est toujours en danger.

Par ailleurs, il convient d’éviter les sorties sèches de l’ASE (Aide sociale à l’enfance) et de corriger les effets pervers de l’abaissement de l’âge de la majorité : je prolongerais volontiers la possibilité d’accompagnement jusqu’à 25 ans, ne serait-ce que pour des raisons neuropsychologiques.

Les défaillances autour des enfants placés : la pédopsychiatrie doit soutenir l’Aide Sociale à l’Enfance

Le reportage « Enfants placés : les sacrifiés de la République », diffusé le 19 janvier sur M6, a suscité d’importantes inquiétudes et indignations, justes et peu discutables, chez de nombreux observateurs. Comment accepter que les enfants les plus vulnérables de notre pays, repérés comme tels car n’ayant pas pu vivre dans une ambiance suffisamment sécurisée, se retrouvent après les actions et traitements de la situation par nos administrations sociale et judiciaire, plongés à nouveau dans une ambiance de violence ou d’abandon, voire de chaos ?

Mais l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE), service des départements, ne saurait être rendue seule responsable de tous les dysfonctionnements. S’il existe des anomalies et parfois des fautes graves propres à certaines institutions ou dispositifs, il faut à l’évidence les repérer et les traiter avec fermeté. Mais cela ne suffit pas. Il existe d’autres enjeux complexes et multifactoriels à prendre en compte chez ces enfants « cabossés de la vie ».

Il est d’abord des éléments sur lesquels les professionnels de l’ASE ont peu de prise. La situation de retrait et de placement d’enfant est presque toujours une situation dramatique. Le bouleversement et la violence sont toujours très grands pour l’enfant, ses parents et pour les professionnels. Depuis plus d’un siècle, la loi Roussel a autorisé les pouvoirs publics à retirer des enfants à des parents présents lorsque leur conduite mettait l’enfant en « danger ». La rencontre avec l’ASE n’est jamais paisible, parfois brutale et toujours dans un moment de douleur multiple et justifiée, générant des comportements chaotiques entre les aidants et les aidés. Le choix de retirer ou non un enfant à ses parents est difficile et mal codifié. L’ASE sera vite accusée d’en faire trop ou pas assez.

Les professionnels, en particulier ceux au contact quotidien des enfants et adolescents, sont de plus piégés dans un malaise systématique face aux comportements provocateurs, transgressifs et souvent agressifs de ces derniers, tout comme les autres adultes, à l’école ou dans les familles. Ce malaise induit une recherche pressante et mal régulée de médicalisation, parfois de judiciarisation du comportement des enfants, rapidement associée à une frustration face à l’insuffisance réelle ou supposée des réponses de la justice ou de la pédopsychiatrie. L’ASE ne fait pas mieux, mais pas forcément plus mal que les autres sur ce sujet.

C’est sur la question de l’état psychique spécifique des enfants placés que nous pouvons agir. Une part importante des enfants et adolescents placés présente des troubles psychiques caractérisés et multiples. Les études épidémiologiques internationales, comme nationales, montrent une prévalence des troubles autour de 50%, soit 5 fois plus qu’en population générale. Et c’est même 8 fois plus si on considère le nombre de dossiers handicap, le plus souvent dans les champs mentaux et comportementaux. C’est en fait prévisible, car la raison habituelle qui conduit au placement est la même que celle qui favorise le développement des troubles psychiques chez l’enfant : l’insécurité psychique et affective, traduite dans les signalements par les mots maltraitance, négligence ou abus. Ajoutons enfin que les enfants porteurs de handicaps mentaux connus dont les internats d’instituts ont fermé ces dernières décennies ont été conduits vers l’ASE, devant l’impossibilité pour certaines familles de gérer la vie au quotidien.

La pédopsychiatrie doit s’impliquer intensément. Elle doit une part de ses origines et de sa raison d’être née à l’ASE. Le premier service de psychiatrie de l’enfant a été créé il y a un siècle, dans un patronage pour enfants assistés. De même, le corpus théorique de cette spécialité a été très inspiré de l’observation des enfants en danger.

Les enfants placés ont un besoin supérieur au reste de la population d’être accompagnés et souvent soignés par la pédopsychiatrie. Il en faut parfois peu à un enfant fragilisé pour améliorer son état, pour « résilier ». Ils sont pourtant moins dépistés et moins suivis que les autres. Les relations entre les services de psychiatrie de l’enfant et l’ASE sont souvent dégradées. Les difficultés rappelées de cette discipline médicale à traiter l’immensité récente des demandes et des besoins, notamment par manque de moyens mais aussi d’organisation, sont une embûche de plus pour les enfants placés. Un rapprochement entre les départements et les services de pédopsychiatrie paraît incontournable, tant, pour les situations de crises aiguës, par des hospitalisations courtes, préparées entre professionnels en amont, que par de petits dispositifs renforcés de soin et d’hébergement de longue durée pour les quelques enfants placés sévèrement malades, et par une prévention précoce, systématique et durable tout au long du placement. Les professionnels de la pédopsychiatrie et de la protection de l’enfance doivent se rencontrer pour construire le projet de grande alliance et bénéficier de connaissances communes. Le décloisonnement des connaissances et des pratiques est une nécessité absolue, dès les formations initiales.

S’il est du devoir des journalistes de rapporter ce qu’ils voient, il est du devoir des spécialistes d’analyser et de proposer des améliorations et de celui des politiques d’aider à les mettre en place. La santé mentale des enfants placés doit être un enjeu majeur pour l’ASE. La santé mentale des enfants placés doit être un enjeu majeur pour la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.

 

Guillaume Bronsard

Professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, CHRU de Brest
Président de l’association nationale des Maison des Adolescents
Michel Amiel

Sénateur des Bouches-du-Rhône
Rapporteur de la mission du Sénat sur la psychiatrie des mineurs (2016-2017)
Ancien Vice-Président du Conseil général des Bouches-du-Rhône, délégué à la santé et la protection de l’enfance

 

Projet de loi de financement de la sécurité sociale, renvoyé en commission, pour 2020 – Examen du rapport à la suite de l’adoption d’une motion de renvoi en commission

Lors de ces échanges, j’ai rappelé que je n’avais pas voté la motion de renvoi en commission.

Une réorganisation de l’hôpital s’impose : j’ai notamment souhaité une reprise de sa dette et l’annonce d’une hausse de l’Ondam (objectif national des dépenses d’assurance maladie).

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Discussion générale

Vous pouvez en regarder la vidéo ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

Madame la présidente, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, l’élaboration du budget de la sécurité sociale nous rappelle le supplice de Sisyphe : au moment crucial où l’on arrive au point culminant, c’est-à-dire à l’équilibre budgétaire, le rocher dévale et tout est à recommencer…

Cette dégradation des comptes, qui se solde par un déficit prévisible de 5,1 milliards d’euros, est liée aux mesures « gilets jaunes », aux mesures d’indexation des retraites inférieures à 2 000 euros, mais aussi à une dynamique moins favorable de la masse salariale. Rappelons que les mesures sociales, prises dans l’urgence, furent approuvées à l’unanimité, montrant, s’il en est besoin, que la vie de nos concitoyens ne peut se réduire à une logique comptable. « En même temps », la dette sociale n’est pas une fatalité à laquelle on peut se résigner.

Selon les projections, le déficit global devrait être de 1,1 milliard d’euros pour 2023, avec retour à l’équilibre du régime général. La fin de la Cades, prévue par la loi pour 2024, ne sera pas synonyme de fin de la dette sociale, puisque 47 milliards d’euros de dette seront cette même année portés par l’Acoss.

Je ferai deux remarques à ce moment de mon intervention.

Premièrement, ces chiffres ne tiennent pas compte du financement de l’innovation, dont les montants deviennent vertigineux – songez que le prix des dernières immunothérapies pour traiter une maladie, hélas ! courante, le cancer, peut atteindre 500.000 euros par patient et par an –, ni de la prise en charge du grand âge, qui devait – j’espère que la priorité demeure – être le marqueur social du mandat.

Deuxièmement, si l’on voulait prolonger l’existence de la Cades pour éponger les 47 milliards d’euros de dette restants, cela procéderait d’une loi organique, ce qui rend l’idée de financer le grand âge par les ressources de la Cades pour le moins fragile. Nul doute que des financements spécifiques seront nécessaires.

Il faudra sans doute une dizaine d’années, madame la ministre, pour que votre loi de réorganisation de notre système de santé porte ses fruits et se traduise aussi dans le domaine financier. Mais sans doute faudra-t-il aller encore plus loin, en particulier dans le contrôle de la pertinence des soins et des actes médicaux, dont le dérapage, selon des chiffres de l’OCDE, certes difficiles à vérifier, représenterait 25% du budget. Ce constat est partagé par la Cour des comptes comme par la Caisse nationale d’assurance maladie.

Peut-être faudra-t-il faire des choix, certes politiquement difficiles, mais dont la portée est à relativiser si l’on songe que le reste à charge, autour de 7%, reste parmi les plus bas de l’OCDE. Veut-on, oui ou non, sauvegarder un système solidaire, mais aussi responsable ?

Quant à la non-compensation de la dette sociale par l’État, n’est-ce pas le début de la mainmise de ce dernier sur les comptes et la substitution définitive de l’impôt à un système de cotisations ? Il faudra y réfléchir à deux fois, car l’on toucherait aussi à la gouvernance du système, le paritarisme étant remplacé par l’État. Il est vrai que, pour le citoyen lambda, ce débat peut relever d’une querelle byzantine.

Au-delà de ces constats très factuels sur ce PLFSS, je relèverai quelques articles marquants.

Pour la branche maladie, l’article 25 rassemble les acteurs publics et privés de la psychiatrie dans un modèle de financement commun reposant sur une dotation populationnelle complétée par des financements prenant en compte des critères qualitatifs.

L’article 26 bis applique peu ou prou le même principe pour les urgences. Sans doute faudra-t-il consentir un effort tout particulier pour ce secteur, et pour l’hôpital public en général, si l’on veut conserver à ce dernier son attractivité, en particulier à l’hôpital de proximité, visé à l’article 24, qui devrait renforcer l’offre de soins primaires et favoriser le décloisonnement ville-hôpital. Nous saluons le financement de l’article 24 sur la base de trajectoires pluriannuelles – nous avions formulé une telle demande les années précédentes.

L’article 37 prend en compte l’éloignement des femmes des maternités provoqué par le regroupement des services de maternité répondant à des critères de qualité et de sécurité. Il met en place un forfait transport-hébergement pour des femmes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité.

Pour la branche AT-MP, excédentaire cette année encore, je retiendrai surtout, à l’article 46, la création du fonds d’indemnisation des victimes des pesticides – il ne s’agit pas seulement de professionnels – sous forme d’un guichet unique géré par la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole. Nous suivrons particulièrement la situation aux Antilles, avec ce que je n’hésite pas à appeler le scandale du chlordécone.

Pour la branche vieillesse, l’article 52 prévoit l’indexation sur l’inflation des retraites inférieures à 2 000 euros par mois. Celles qui sont supérieures à 2 014 euros seront revalorisées à hauteur de 0,3%, avec mesure de lissage dans l’intervalle.

L’article 53 devrait permettre d’éviter les ruptures de ressources lors du passage d’un minimum social à la retraite.

Pour la branche famille, l’article 45, à la suite des propositions de plusieurs parlementaires et du rapport de Dominique Libault sur le grand âge et l’autonomie, prévoit la mise en place d’un congé indemnisé pour le proche aidant d’un montant avoisinant les 50 euros par jour pour une durée de trois mois, à l’instar du congé de présence parentale et du congé de soutien d’un proche en fin de vie. Ce n’est, bien sûr, qu’une première étape sur le chemin d’une loi sur le grand âge.

L’article 48 crée un service public de versement des pensions alimentaires via une agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires jouant le rôle d’intermédiaire financier.

Voilà, en quelques mots, un rapide survol de ce PLFSS. Cette année encore, il s’agit de limiter le déficit afin de ne pas alourdir la dette sociale, dont l’extinction, je le rappelle, est prévue en 2024 avec la disparition légalement annoncée de la Cades. Si je comparais cette tâche au supplice de Sisyphe en commençant mes propos, permettez-moi de les conclure en citant Albert Camus : « Il faut imaginer Sisyphe heureux. » (M. Martin Lévrier applaudit.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Examen des amendements

Lors de cet examen, j’ai défendu un amendement traitant des stages des étudiants en médecine dans les zones sous-dotées et je me suis étonné que ceux relatifs à la permanence des soins ambulatoires aient été déclarés irrecevables, alors qu’ils relèvent pourtant de la même philosophie.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Examen du rapport

Lors de l’examen du rapport, j’ai exprimé mes doutes sur divers points :

  • une « ultime prolongation » de la Cades
  • l’absence de prise en compte du prix du grand âge et de celui de l’innovation
  • le financement supplémentaire, qui suppose un choix politique

J’ai souhaité revenir par amendement sur la suppression de la permanence des soins ambulatoires (PDSA).
J’ai salué le travail des infirmiers en pratique avancée et proposé de le favoriser davantage.

Proposition de loi visant à améliorer l’accès à la prestation de compensation du handicap

Lors de l’examen du rapport et du texte de la commission, j’ai évoqué le cas des élus handicapés.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Audition de M. Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Lors de cette audition, j’ai notamment évoqué la chasse aux actes redondants, l’impact des évolutions sociétales  dans l’appréhension du système de sécurité sociale et le dispositif des CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé).

 

 

 

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Audition de Mme Anne Thiebeauld, directrice par intérim des risques professionnels de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Lors de cette audition,  j’ai notamment relevé deux points :

  • le  contenu du fonds d’indemnisation des victimes de maladies professionnelles liées aux pesticides
  • la difficulté à ne pas sous-déclarer ni sur-déclarer les maladies professionnelles.

 

Déplacement en Espagne sur le système de santé et de sécurité sociale

Lors de la communication concernant le voyage d’études annuel de la commission, j’ai demandé à mes collègues ayant effectué ce déplacement comment on appréhendait le concept de dette sociale en Espagne.

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