Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Dossier : Affaires sociales (page 1 à 12)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Discussion générale

Vous pouvez en regarder la vidéo ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

Madame la présidente, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, l’élaboration du budget de la sécurité sociale nous rappelle le supplice de Sisyphe : au moment crucial où l’on arrive au point culminant, c’est-à-dire à l’équilibre budgétaire, le rocher dévale et tout est à recommencer…

Cette dégradation des comptes, qui se solde par un déficit prévisible de 5,1 milliards d’euros, est liée aux mesures « gilets jaunes », aux mesures d’indexation des retraites inférieures à 2 000 euros, mais aussi à une dynamique moins favorable de la masse salariale. Rappelons que les mesures sociales, prises dans l’urgence, furent approuvées à l’unanimité, montrant, s’il en est besoin, que la vie de nos concitoyens ne peut se réduire à une logique comptable. « En même temps », la dette sociale n’est pas une fatalité à laquelle on peut se résigner.

Selon les projections, le déficit global devrait être de 1,1 milliard d’euros pour 2023, avec retour à l’équilibre du régime général. La fin de la Cades, prévue par la loi pour 2024, ne sera pas synonyme de fin de la dette sociale, puisque 47 milliards d’euros de dette seront cette même année portés par l’Acoss.

Je ferai deux remarques à ce moment de mon intervention.

Premièrement, ces chiffres ne tiennent pas compte du financement de l’innovation, dont les montants deviennent vertigineux – songez que le prix des dernières immunothérapies pour traiter une maladie, hélas ! courante, le cancer, peut atteindre 500.000 euros par patient et par an –, ni de la prise en charge du grand âge, qui devait – j’espère que la priorité demeure – être le marqueur social du mandat.

Deuxièmement, si l’on voulait prolonger l’existence de la Cades pour éponger les 47 milliards d’euros de dette restants, cela procéderait d’une loi organique, ce qui rend l’idée de financer le grand âge par les ressources de la Cades pour le moins fragile. Nul doute que des financements spécifiques seront nécessaires.

Il faudra sans doute une dizaine d’années, madame la ministre, pour que votre loi de réorganisation de notre système de santé porte ses fruits et se traduise aussi dans le domaine financier. Mais sans doute faudra-t-il aller encore plus loin, en particulier dans le contrôle de la pertinence des soins et des actes médicaux, dont le dérapage, selon des chiffres de l’OCDE, certes difficiles à vérifier, représenterait 25% du budget. Ce constat est partagé par la Cour des comptes comme par la Caisse nationale d’assurance maladie.

Peut-être faudra-t-il faire des choix, certes politiquement difficiles, mais dont la portée est à relativiser si l’on songe que le reste à charge, autour de 7%, reste parmi les plus bas de l’OCDE. Veut-on, oui ou non, sauvegarder un système solidaire, mais aussi responsable ?

Quant à la non-compensation de la dette sociale par l’État, n’est-ce pas le début de la mainmise de ce dernier sur les comptes et la substitution définitive de l’impôt à un système de cotisations ? Il faudra y réfléchir à deux fois, car l’on toucherait aussi à la gouvernance du système, le paritarisme étant remplacé par l’État. Il est vrai que, pour le citoyen lambda, ce débat peut relever d’une querelle byzantine.

Au-delà de ces constats très factuels sur ce PLFSS, je relèverai quelques articles marquants.

Pour la branche maladie, l’article 25 rassemble les acteurs publics et privés de la psychiatrie dans un modèle de financement commun reposant sur une dotation populationnelle complétée par des financements prenant en compte des critères qualitatifs.

L’article 26 bis applique peu ou prou le même principe pour les urgences. Sans doute faudra-t-il consentir un effort tout particulier pour ce secteur, et pour l’hôpital public en général, si l’on veut conserver à ce dernier son attractivité, en particulier à l’hôpital de proximité, visé à l’article 24, qui devrait renforcer l’offre de soins primaires et favoriser le décloisonnement ville-hôpital. Nous saluons le financement de l’article 24 sur la base de trajectoires pluriannuelles – nous avions formulé une telle demande les années précédentes.

L’article 37 prend en compte l’éloignement des femmes des maternités provoqué par le regroupement des services de maternité répondant à des critères de qualité et de sécurité. Il met en place un forfait transport-hébergement pour des femmes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité.

Pour la branche AT-MP, excédentaire cette année encore, je retiendrai surtout, à l’article 46, la création du fonds d’indemnisation des victimes des pesticides – il ne s’agit pas seulement de professionnels – sous forme d’un guichet unique géré par la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole. Nous suivrons particulièrement la situation aux Antilles, avec ce que je n’hésite pas à appeler le scandale du chlordécone.

Pour la branche vieillesse, l’article 52 prévoit l’indexation sur l’inflation des retraites inférieures à 2 000 euros par mois. Celles qui sont supérieures à 2 014 euros seront revalorisées à hauteur de 0,3%, avec mesure de lissage dans l’intervalle.

L’article 53 devrait permettre d’éviter les ruptures de ressources lors du passage d’un minimum social à la retraite.

Pour la branche famille, l’article 45, à la suite des propositions de plusieurs parlementaires et du rapport de Dominique Libault sur le grand âge et l’autonomie, prévoit la mise en place d’un congé indemnisé pour le proche aidant d’un montant avoisinant les 50 euros par jour pour une durée de trois mois, à l’instar du congé de présence parentale et du congé de soutien d’un proche en fin de vie. Ce n’est, bien sûr, qu’une première étape sur le chemin d’une loi sur le grand âge.

L’article 48 crée un service public de versement des pensions alimentaires via une agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires jouant le rôle d’intermédiaire financier.

Voilà, en quelques mots, un rapide survol de ce PLFSS. Cette année encore, il s’agit de limiter le déficit afin de ne pas alourdir la dette sociale, dont l’extinction, je le rappelle, est prévue en 2024 avec la disparition légalement annoncée de la Cades. Si je comparais cette tâche au supplice de Sisyphe en commençant mes propos, permettez-moi de les conclure en citant Albert Camus : « Il faut imaginer Sisyphe heureux. » (M. Martin Lévrier applaudit.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Examen du rapport

Lors de l’examen du rapport, j’ai exprimé mes doutes sur divers points :

  • une « ultime prolongation » de la Cades
  • l’absence de prise en compte du prix du grand âge et de celui de l’innovation
  • le financement supplémentaire, qui suppose un choix politique

J’ai souhaité revenir par amendement sur la suppression de la permanence des soins ambulatoires (PDSA).
J’ai salué le travail des infirmiers en pratique avancée et proposé de le favoriser davantage.

Proposition de loi visant à améliorer l’accès à la prestation de compensation du handicap

Lors de l’examen du rapport et du texte de la commission, j’ai évoqué le cas des élus handicapés.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Audition de M. Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Lors de cette audition, j’ai notamment évoqué la chasse aux actes redondants, l’impact des évolutions sociétales  dans l’appréhension du système de sécurité sociale et le dispositif des CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé).

 

 

 

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Audition de Mme Anne Thiebeauld, directrice par intérim des risques professionnels de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Lors de cette audition,  j’ai notamment relevé deux points :

  • le  contenu du fonds d’indemnisation des victimes de maladies professionnelles liées aux pesticides
  • la difficulté à ne pas sous-déclarer ni sur-déclarer les maladies professionnelles.

 

Déplacement en Espagne sur le système de santé et de sécurité sociale

Lors de la communication concernant le voyage d’études annuel de la commission, j’ai demandé à mes collègues ayant effectué ce déplacement comment on appréhendait le concept de dette sociale en Espagne.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Audition de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, et de M. Olivier Dussopt, secrétaire d’État auprès du ministre de l’action et des comptes publics

Lors de cette audition, j’ai interrogé les ministres sur les urgences : opportunité de sanctuariser des lits d’aval, régulation de l’accès par le numéro unique, meilleure autonomisation des services d’urgence et des plateaux techniques qui leur sont rattachés.

Conclusions de la commission mixte paritaire sur la proposition de loi relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé – Discussion générale

Vous pouvez en regarder la vidéo ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

M. Michel Amiel, rapporteur pour le Sénat de la commission mixte paritaire. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le 15 mai dernier, la commission mixte paritaire est parvenue à un texte commun.

Cet accord, qui est le fruit d’échanges constructifs avec mon homologue rapporteur le député Dominique Da Silva, devrait nous conduire à voter définitivement cette proposition de loi initiée par le président du groupe La République En Marche de l’Assemblée nationale. Ce texte ouvre la possibilité aux assurés de résilier leur contrat de complémentaire santé à tout moment, passée la première année de souscription, et non plus seulement à chaque échéance annuelle.

C’est donc, non pas une complète nouveauté, encore moins une révolution, mais une souplesse supplémentaire, offerte aux ménages comme aux entreprises.

L’ambition est à la fois de faciliter la vie des assurés, dans le sillon de plusieurs évolutions législatives récentes dans le domaine des assurances portées par les lois Chatel, Hamon ou Bourquin, mais aussi de renforcer la concurrence sur un marché qui représente, je vous le rappelle, près de 36 milliards d’euros, afin de favoriser une plus grande efficience de ses acteurs.

M. André Gattolin. Parfait !

M. Michel Amiel, rapporteur. Parce que l’on touche au domaine bien particulier de la santé, cette proposition de loi a suscité des réactions vives et a donné lieu à un large débat au sein de notre commission des affaires sociales, avec des interrogations, notamment, quant à son impact sur les mécanismes de solidarité des mutuelles. Je n’y reviendrai pas en détail aujourd’hui.

Il me semble cependant, sans chercher à idéaliser les effets potentiels de ce texte, que celui-ci apporte une contribution utile pour créer les conditions d’un marché plus fluide et pour inciter les opérateurs à proposer de meilleures garanties, aux meilleurs tarifs, pour les assurés.

À n’en pas douter, des marges de progression existent. Il nous appartiendra toutefois d’attacher la plus grande attention au suivi de ses effets sur le comportement des assurés, des mutuelles ou des assureurs, ainsi que sur les tarifs des contrats.

Au Sénat, les quatre articles formant le cœur de cette proposition de loi, initialement supprimés par la commission des affaires sociales, ont été rétablis en séance publique sur l’initiative de notre collègue Philippe Dallier, pour les articles 1er à 3, et par l’adoption d’amendements identiques déposés en mon nom propre et par le Gouvernement en ce qui concerne la date d’entrée en vigueur du dispositif. Sur ces articles, qui ouvrent la voie à la résiliation infra-annuelle des contrats de complémentaire santé, la rédaction issue des travaux du Sénat était très proche de celle qu’avait adoptée l’Assemblée nationale.

Cet accord a naturellement été maintenu par la commission mixte paritaire, sous réserve de quelques ajustements concernant les modalités de résiliation des contrats : l’Assemblée nationale avait proposé de largement simplifier ces modalités, mais nous avons rétabli le formalisme de la lettre recommandée dans certaines situations, dans une logique de protection des assurés.

Les travaux de la commission mixte paritaire ont principalement porté sur les articles contenant des dispositions que l’on peut qualifier de périphériques par rapport à l’objet initial de la proposition de loi.

La CMP a tout d’abord confirmé la rédaction du Sénat pour l’article 3 bis, introduit par l’Assemblée nationale, qui complète l’information des assurés sur le taux de redistribution des contrats, c’est-à-dire le ratio prestations sur cotisations.

Elle a maintenu, en outre, la suppression par le Sénat d’un article inséré par l’Assemblée nationale demandant un rapport sur l’application par les organismes complémentaires des engagements en matière de lisibilité des contrats.

Si l’enjeu de transparence est crucial, la portée de l’article restait celle d’une simple demande de rapport. Nous resterons néanmoins très vigilants sur les avancées dans ce dossier, lequel est à l’ordre du jour du comité de suivi de la réforme du reste à charge zéro et fait l’objet d’attentes fortes de la part des assurés.

La volonté partagée de recentrer le texte sur son objectif principal a également conduit la commission mixte paritaire à supprimer une disposition, introduite par le Sénat, concernant l’interdiction des pratiques de remboursement différencié par les organismes complémentaires dans le cadre de réseaux de soins. Ce sujet, qui correspond à une position déjà prise par le Sénat lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, trouvera un meilleur véhicule législatif.

Les travaux de la CMP nous ont enfin conduits à réintroduire, dans une rédaction moins ambiguë, un article initialement supprimé au Sénat, portant sur le suivi du déploiement par les organismes complémentaires de services numériques permettant aux assurés, comme aux professionnels et aux établissements de santé, d’avoir un accès en temps réel à leurs droits et garanties.

Nous avons partagé l’objectif de sécuriser le tiers payant dans le contexte de l’entrée en vigueur de la résiliation infra-annuelle des contrats. Il n’en reste pas moins que, au-delà des avancées qui pourront être impulsées par les organismes complémentaires, des travaux restent nécessaires, notamment à l’hôpital, pour déployer des logiciels métiers et des interfaces compatibles.

Mes chers collègues, le texte issu des travaux de la CMP constitue un excellent compromis.

M. André Gattolin. Tout à fait !

M. Michel Amiel, rapporteur. Il remplit l’objectif initial de la proposition de loi : mettre en œuvre la faculté de résiliation sans frais et à tout moment des contrats d’assurance complémentaire santé, et ce, au plus tard à compter du 1er décembre 2020.

Certes, mes chers collègues, le Sénat restera, vigilant sur les conditions et les effets de son application, mais je vous invite aujourd’hui, au nom de la commission, à adopter cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche et du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.)

Proposition de loi relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé (4) – Commission mixte paritaire

La commission mixte paritaire a examiné les dispositions restant en discussion et a abouti à un texte commun.
Vous pouvez suivre les débats via ce lien.

Proposition de loi relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé (3) – Discussion générale

Rapporteur de ce texte pour la Commission des affaires sociales, je suis intervenu tout au long de son examen, notamment en discussion générale.

Vous pouvez en regarder la vidéo ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

M. Michel Amiel, rapporteur de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’assurance maladie complémentaire couvre plus de 95% de la population française et finance 13% de notre dépense de santé, représentant ainsi 36 milliards d’euros de cotisations collectées.

Essentielle pour l’accès aux soins, cette protection constitue un poste de dépense lourd pour les ménages, comme pour les entreprises qui participent au financement de la couverture collective, désormais généralisée, de leurs salariés.

Les organismes privés qui opèrent pour l’essentiel sur ce secteur ont fait face ces dernières années à d’importantes mutations. Ils sont encore appelés à s’adapter, notamment pour contribuer aux efforts en faveur du pouvoir d’achat des Français, comme le Président de la République le leur a demandé dans le cadre du suivi de la réforme du reste à charge zéro.

La proposition de loi défendue à l’Assemblée nationale par le président du groupe La République En Marche s’inscrit dans ce contexte. Sans engager de révolution, elle suscite des réactions marquées, ce qui a conduit notre commission à en rejeter le dispositif central, en adoptant des amendements de nos collègues Philippe Mouiller et Jean-Marie Morisset.

Le but initial de ce texte est clairement circonscrit : permettre aux assurés de résilier à tout moment leur contrat de complémentaire santé, après la première année de souscription. C’est, non pas une nouveauté, mais une souplesse donnée aux ménages comme aux entreprises.

La possibilité de résilier un contrat d’assurance, y compris en santé, est en effet déjà ouverte, à chaque échéance annuelle. Ce droit n’est pas virtuel : au total, quelque 15% à 20% des assurés s’en saisissent.

Au surplus, cette mesure s’inscrit dans une tendance générale : la loi Hamon de 2014 a ouvert un droit à résiliation infra-annuelle pour les assurances auto et habitation. Dans un autre domaine, celui de l’assurance emprunteur, notre collègue Martial Bourquin a été à l’initiative d’une mesure visant à faciliter les résiliations de contrat.

Dans chacun des cas, ces évolutions ont répondu à deux ambitions légitimes : premièrement, simplifier la vie des assurés ; deuxièmement, accentuer la concurrence sur le marché, au bénéfice in fine d’une meilleure protection des assurés.

Le texte transmis au Sénat s’inscrit dans la droite ligne de ces mesures. Toutefois, il suscite des débats vifs et des réactions contrastées.

M. Loïc Hervé. Eh oui !

M. Michel Amiel, rapporteur. Les principaux acteurs, mutuelles et institutions de prévoyance, se sont opposés à une mesure qui, selon eux, bouleverse inutilement les organismes, dans un environnement qui a déjà connu d’importantes restructurations.

Du fait de la particularité de l’assurance en santé, ils craignent que le nomadisme n’entraîne des comportements opportunistes ou consuméristes susceptibles de porter atteinte aux mécanismes de mutualisation et de solidarité, au détriment des assurés les plus fragiles, notamment les plus âgés.

La santé n’est pas un bien comme un autre. Nous en sommes tous intimement convaincus. Pour autant, faut-il voir dans l’assouplissement du droit à résiliation dont il est question un risque majeur de déstabilisation du secteur ?

M. Philippe Dallier. Non !

M. Michel Amiel, rapporteur. Mes chers collègues, à titre personnel, permettez-moi d’en douter.

Après avoir écouté les arguments des uns et des autres, il m’a semblé que ce texte méritait une analyse plus nuancée.

En toute honnêteté, il serait excessif de lui imputer une diminution significative des tarifs, que certains espèrent, ou une explosion des frais de gestion, que d’autres redoutent. Même si elle porte sur un domaine tout à fait différent, la loi Hamon n’a pas eu de tel effet sur le secteur des assurances dommages, et nul ne songe aujourd’hui à revenir sur cette avancée.

Si la santé n’est pas un bien comme les autres, le secteur de l’assurance complémentaire est bel et bien un marché. Ce simple constat n’emporte aucun jugement de valeur ; mais, au Sénat, nous sommes nombreux à régulièrement pointer du doigt l’insuffisante efficience de ses opérateurs, en appelant à une modération de leurs frais de gestion ou à une plus grande transparence.

À mon sens, ce texte pourrait apporter une pierre à l’édifice : il contribuerait à créer les conditions d’un marché plus fluide, et les opérateurs auraient intérêt à proposer de meilleures garanties, au meilleur tarif.

Néanmoins, au terme d’un large débat, la commission des affaires sociales a considéré que les dispositions introduites par ce texte soulevaient plus d’interrogations qu’elles n’apportaient de réponses. Elle a donc supprimé les articles 1er, 2, 3 et 4 ouvrant la voie à la résiliation infra-annuelle des contrats santé proposés par les sociétés d’assurances, les institutions de prévoyance et les mutuelles.

Vous comprendrez que je regrette, à titre personnel, cette position. Néanmoins, au cours du débat, nous aurons l’occasion de revenir sur ces sujets, qui appellent – j’en conviens – des clarifications.

J’en viens aux autres articles du texte transmis par l’Assemblée nationale.

La commission a maintenu l’article 3 bis, qui complète l’information relative au taux de redistribution des contrats. Dans le même souci de lisibilité, elle en a clarifié la portée. En outre, sur ma proposition, elle a supprimé deux articles, l’article 3 bis A et l’article 3 ter : leur portée effective n’a pas paru à la hauteur des enjeux auxquels ils font écho.

S’il est essentiel de sécuriser la mise en œuvre du tiers payant en cas d’un plus grand turnover des contrats, le déploiement de services numériques par les organismes complémentaires doit s’accompagner de l’équipement des professionnels et établissements de santé en outils adaptés. S’il procède d’une intention légitime, le suivi confié à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’Unocam ne constitue pas une solution opérante. D’ailleurs, son rôle n’est pas de mener un tel travail.

De même, en supprimant la demande de rapport destinée à évaluer les progrès accomplis quant à la lisibilité des contrats, la commission n’a pas entendu remettre en cause l’impérieuse nécessité de traduire en actions concrètes les engagements pris en ce début d’année par les organismes complémentaires.

La complexité des garanties offertes, en partie inhérente à notre système, qui superpose deux niveaux de prise en charge, est un réel frein pour comparer les contrats et tarifs et permettre à la concurrence de s’exercer sainement. Toutefois, la commission a jugé qu’un rapport supplémentaire serait redondant. D’autres moyens de pression plus opérationnels sont à la main du pouvoir réglementaire, et pour cause, le principe de lisibilité des contrats santé est déjà inscrit dans la loi. La commission sera attentive à cette question.

Enfin, sur l’initiative de notre collègue Daniel Chasseing, la commission a adopté un article visant à proscrire les pratiques de remboursement différencié dans les réseaux de soins.

Mme Catherine Deroche. Très bien !

M. Michel Amiel, rapporteur. Le Sénat s’est déjà prononcé en ce sens lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Mes chers collègues, la commission a adopté la proposition de loi transmise par l’Assemblée nationale après l’avoir – c’est le moins que l’on puisse dire – substantiellement modifiée, en supprimant six articles sur sept et en ajoutant un nouvel article… Vous l’avez bien compris : je n’approuve pas l’ensemble de ces choix.

M. Loïc Hervé. Donc acte !

M. Michel Amiel, rapporteur. En conséquence, j’ai déposé divers amendements en mon nom personnel : il s’agit là d’une question de cohérence. Toutefois, en tant que rapporteur, je vous invite au nom de la commission à adopter ce texte ! (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche, ainsi que sur des travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen. – Mme Catherine Deroche applaudit également.)

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