Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Catégorie : En séance publique (page 2 à 8)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (15) : Temps médical

Explication de vote (article 29 quater) :

J’irai dans le même sens que Mme la ministre : il serait dommage de ne pas saisir cette occasion de redonner du temps médical aux médecins.

Que le dispositif fasse l’objet de négociations entre la caisse d’assurance maladie et les praticiens, cela me semble normal. Reste qu’on entend parfois que la notion de temps administratif serait exclue des missions exercées par les assistants. Ce serait dommage ! Vous le disiez à l’instant, madame la ministre, cela représente 15% à20 % du temps de consultation. Je peux le dire pour l’avoir vécu personnellement.

À mon avis, il ne faut pas non plus trop médicaliser cette fonction. Certes, la prise de tension est un acte qu’on peut effectivement confier aux assistants médicaux, mais le fait qu’un médecin généraliste prenne lui-même la tension de son patient a une valeur symbolique qui n’est pas négligeable.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (14) : Prescription

Explication de vote (article 29) :

Notre collègue René-Paul Savary m’a devancé : il y a effectivement un problème de responsabilité.

S’agissant des médecins et pharmaciens, nous avons déjà une coresponsabilité par rapport à une ordonnance donnée ; c’est habituel, et cela se gère en général assez bien.

La mise en place des pratiques avancées dans différents domaines – nous avons évoqué tout à l’heure la psychiatrie – me semble être une excellente chose. Mais, pour la prescription, avançons doucement et restons très prudents. Il s’agit d’une question non pas de prérogatives, mais de sécurité.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (13) : Rémunération forfaitaire

Explication de vote (article 28) :

La rémunération forfaitaire définie à l’article 28 me paraît une excellente chose. Merci de préciser que l’approche retenue tiendra compte de la diversité des professionnels de santé, et en particulier du lien entre médecine de ville et hôpital. Il y va de la bonne coordination – je n’irai pas jusqu’à parler de gouvernance – de ce qui doit être fait dans le cadre de ce qui constitue quand même une petite révolution – je sais que de tels dispositifs existent déjà dans d’autres pays, mais, en France, on n’a pas encore l’habitude de ces pratiques qui me paraissent aller dans le bon sens.

Je profite également de la discussion de cet article 28 pour évoquer à nouveau un sujet qui me tient à cœur : la rémunération forfaitaire dans le cadre de soins palliatifs.

Gérard Dériot et moi-même, lorsque nous étions rapporteurs du projet de loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie – la loi fut promulguée en 2016 –, nous étions aperçus que le traitement des malades en fin de vie posait de véritables problèmes de coordination, en particulier dans les cas où l’on voulait maintenir le patient à domicile, mais aussi dans ceux où l’on souhaitait l’héberger en EHPAD.

S’agissant d’un sujet aussi global, complexe et sensible que celui de la fin de vie, la notion de rémunération forfaitaire me paraît constituer un bon levier pour essayer d’améliorer les choses.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (12) : Pédopsychiatrie

Explication de vote (article 27) :

Madame la ministre, je vous remercie d’avoir pris en charge la question de la pédopsychiatrie, en retenant en particulier la préconisation sur la création de postes de PU-PH qu’Alain Milon et moi-même avions faite dans notre rapport. Sans PU-PH, on ne peut pas former de pédopsychiatres ; sans pédopsychiatre, les services ne peuvent plus être alimentés.

Mais il est vrai que la psychiatrie reste une spécialité sinistrée – le mot est peut-être un peu fort – en France. C’est aussi le fruit de l’histoire : la psychiatrie telle qu’elle existe aujourd’hui découle de certaines pratiques des années 1950 et 1960 – je pense en particulier à la fermeture de lits hospitaliers.

J’en reviens à la pédopsychiatrie – vous savez que ce sujet m’est cher –, qui concerne également les mineurs sous main de justice internés en psychiatrie : elle a besoin de moyens supplémentaires, et pas seulement hospitaliers. C’est le cas des CMP, les centres médico-psychologiques, des CMPP, les centres médico-psycho-pédagogiques, des centres d’action médico-sociale précoce, les CAMSP, bref de toutes ces structures qui s’occupent d’enfants pour lesquels une prise en charge précoce pourrait éviter l’évolution vers une morbidité beaucoup plus importante. Ainsi, même sur le plan financier, on s’y retrouverait.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (11) : Équilibre du budget

Explication de vote (article 26 et annexe B) :

Monsieur Karoutchi, pour vous répondre avec le même humour, mais au fond très sérieusement, vous me paraissez plus fort en équilibre des pouvoirs qu’en équilibre des budgets… (Sourires.)

Pour ma part, je n’ai pas entendu Mme la ministre remettre en cause, de quelque manière, le rôle du Parlement. Bien entendu, le Sénat et l’Assemblée nationale sont là pour présenter des amendements.

Mme la ministre nous a présenté une addition, relativement lourde, au point de déséquilibrer le budget. Moyennant quoi, le Sénat est libre de voter ce qu’il veut. Revenons donc aux faits, en évitant les polémiques stériles.

J’ai l’impression qu’on balaie d’un revers de main deux données importantes : la disparition du déficit, une première, et l’apurement de la dette à l’horizon de 2024. Je pense que tous, sur ces travées, ou à peu près, nous sommes d’accord sur cela.

Mme Cohen, qui a parlé au nom de nos amis communistes, a au moins le mérite de la cohérence. Elle a souligné que, bien que l’ONDAM tendanciel – pour parler en termes techniques, même si je ne suis pas un financier – soit de 4,5%, nous avons voté un ONDAM de 2,5%.

L’écart est en effet important, mais, comme je l’ai expliqué plusieurs fois, l’année dernière, dans la discussion générale et ce matin encore, la seule suppression des actes inutiles ou redondants, y compris les hospitalisations, permettrait largement de revenir à 2,5%, et ce sans faire d’économies inutiles.

Madame la ministre, je ne doute pas que vous nous présentiez l’année prochaine un beau projet de loi détaillant les mesures que vous proposez. En tout état de cause, nous ne ferons pas l’économie d’une réforme de structure de la santé. Cette réforme est indispensable : c’est à ce prix, à ce prix seulement, que nous pourrons être aussi bien soignés en ville qu’à l’hôpital, sans dépenses excessives !

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (10) – Modèle de sécurité sociale

Parole sur l’article 19 :

Le sujet est d’importance et, comme vient de le dire M. Henno, on est en droit de se poser la question de savoir si l’on peut répondre à une telle question au détour de l’examen d’un article de texte législatif, fût-ce le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il faudrait évidemment conduire une réflexion globale et dédiée.

Il s’agit en fait de choisir le modèle de sécurité sociale que l’on veut : préfère-t-on un système paritaire fondé pour l’essentiel sur des cotisations ou un système étatique reposant sur la fiscalité, avec pour corollaire, sans doute, la fusion annoncée entre projet de loi de finances et projet de loi de financement de la sécurité sociale, au moins en matière de recettes ?

Cette dialectique entre cotisations et fiscalité est certainement au cœur du problème, du moins en matière financière. Mais, au-delà de ce sujet, se profile bien sûr la question du système de santé que nous voulons véritablement : système assurantiel ou système étatique ?

Certes, les choses ont changé, puisque nous ne sommes plus en 1946 au moment où la sécurité sociale a été créée par Ambroise Croizat mais, de toute façon, sans même évoquer les aspects techniques, l’État intervient aujourd’hui très massivement dans le champ de la sécurité sociale. Par exemple, l’ONDAM, dont certains dénoncent la dictature (M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales, et M. Martin Lévrier sourient.), est-il le bon outil ? Sinon, par quoi le remplacer ?

En même temps, si l’on regarde en détail le nombre d’actes inutiles ou redondants, qui seraient à hauteur de 20 % – je parle de la branche maladie – selon des chiffres de l’OCDE, on est en droit de se dire qu’il existe un véritable gisement d’économies. Encore faudrait-il amorcer des réformes de structure. Certaines me paraissent déjà engagées ; je pense en particulier, puisque j’évoque les actes inutiles ou redondants, au dossier médical partagé, le fameux DMP, vieux serpent de mer dont on commence à voir l’ébauche.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (9) – Fiscalité sur les alcools outre-mer

Parole sur l’article 9 bis :

Je ne voudrais pas vous assommer de chiffres, mais la première cause de mortalité, et notamment de la mortalité précoce, c’est-à-dire avant l’âge de 65 ans, est l’association du tabac et de l’alcool. Cette situation ne concerne pas que les territoires d’outre-mer, il s’agit d’un constat général.

Les taxes ne sont pas la seule solution pour lutter contre l’alcoolisme, elles font partie des solutions. En ce qui concerne la lutte contre le tabac, par exemple, des études menées dans d’autres pays ont montré que l’augmentation du prix du tabac entraînait une baisse substantielle de la consommation.

Le vrai problème, c’est l’éducation à la santé et la prévention. Fort de cette mise en perspective, il me semble que l’amendement du Gouvernement visant à étaler sur six ans – plus un an – l’alignement de la fiscalité permet d’en lisser les effets dans le temps.

Voilà trente-cinq ans, lorsque je faisais mes études de médecine, on ne parlait pas du syndrome d’alcoolisation fœtale. C’est quelque chose de nouveau et d’extrêmement grave. Il n’est pas possible d’éluder les questions liées à l’alcool et à la taxation en matière de santé publique.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (8) : Cumul emploi-retraite

Explication de vote (Articles additionnels après l’article 8) :

Je trouve dommage de réduire l’amendement à un problème de plafond, alors que la reprise d’une activité est une question beaucoup plus globale.

Je vais vous faire un aveu : en tant que médecin retraité en pleine forme – croyez-moi ! –, avec un tel plafond, le cumul emploi-retraite me ferait gagner davantage qu’en pleine activité !

Tout compte fait – c’est le cas de le dire ! –, je ne voterai pas cet amendement.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (7) – Fonds d’innovation

Parole sur l’article 4 :

J’étais déjà intervenu l’année dernière sur ce fonds d’innovation ; je l’avais alors défini comme une simple écriture comptable. Et la Cour des comptes a demandé que ce fonds d’innovation soit réintégré dans le cadre général de l’ONDAM.

Il faut selon moi se féliciter de la suppression de ce fonds, et ce pour des raisons de lisibilité comptable plus générales, même s’il existe bien une possibilité que, si vous me passez l’expression, cela dope la dynamique de l’ONDAM.

Il n’en reste pas moins qu’en termes de lisibilité purement financière et comptable, c’est selon moi une bonne chose que l’ONDAM englobe la totalité des dépenses liées à l’innovation.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (5) – Discussion générale

Vous pouvez regarder la vidéo de mon intervention en séance ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, monsieur le président de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mes chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 présente un objectif financier fort, que je salue, et une double ambition.
L’objectif financier consiste en un retour à l’équilibre pour la première fois depuis dix-huit ans pour ce qui concerne le régime général et le FSV.
Toutefois, il s’agira aussi d’apurer la totalité de la dette à l’horizon de 2024, date d’extinction de la CADES. L’ACOSS, qui porte encore 27 milliards d’euros de dette de la sécurité sociale, transférera 15 milliards d’euros à la CADES entre 2020 et 2022. D’un point de vue comptable, l’effort de 400 millions d’euros portant l’ONDAM à 2,5% constitue une mesure appréciable, même si l’on sait que l’évolution tendancielle est, elle, de 4,5%.
Concernant la réserve prudentielle demandée par la Cour des comptes, qui existe déjà pour l’enveloppe hospitalière et qui serait étendue à l’enveloppe des soins de ville contre respect de l’ONDAM, comment garantir que cette somme mise en réserve soit rendue si les objectifs sont atteints ?
Pour aborder les mesures spécifiques, il faut se féliciter de la suppression, prévue à l’article 4, du fonds pour le financement de l’innovation pharmaceutique, créé en 2017, comme demandé par la Cour des comptes. Toutefois, on est en droit de penser que l’intégration de ces dépenses dans l’ONDAM aura un effet sur la dynamique de ce dernier, malgré la tentative de dégager des marges de manœuvre sur des médicaments de rente.
L’article 8 prévoit la transformation du CICE en allégement général des charges, ce dont on ne peut que se réjouir par l’effet de cette mesure sur le coût du travail.
L’article 19 a trait aux relations financières entre l’État et la sécurité sociale : la suppression des cotisations sociales compensée par des fractions de taxes – CSG, TVA, taxe sur les salaires concernant les heures supplémentaires, par exemple – renforce un peu plus la mainmise de l’État au détriment du modèle assurantiel de notre système de sécurité sociale. Il faudra être vigilant sur ce point à l’avenir !
Au-delà de l’aspect financier, le texte porte une double ambition : réorganiser notre système de santé et protéger les plus précaires. Le premier point s’appuie principalement sur la déclinaison complète du plan « Ma santé 2022 » dans le cadre d’un projet de loi que vous porterez l’année prochaine et dont le PLFSS pour 2019 ne pose que quelques pierres.
Pour réussir, ce plan, bien accueilli par les organisations syndicales, les fédérations hospitalières et même la Cour des comptes, devra rencontrer l’adhésion de l’ensemble des professionnels de santé, qui, vous le savez, souffrent dans leur quotidien à l’hôpital, en EHPAD, comme dans le secteur libéral.
En ce qui concerne l’ambition de protection, ce PLFSS porte le volet santé du plan Pauvreté présenté par le chef de l’État le 15 septembre dernier.
S’agissant des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS, et des parcours coordonnés de soins, lesquels ne concernent pour le moment que le diabète et l’insuffisance rénale, on peut légitimement se demander à qui seront confiées la gouvernance des premières et la gestion des seconds. Se profile en effet le risque d’une vision hospitalo-centrée.
Permettez-moi également d’émettre de très sérieux doutes sur la mise en place d’un forfait de réorientation, même si cette mesure a été préconisée par un rapport sénatorial. Il ne s’agit rien de moins que d’une rémunération pour une non-consultation effectuée aux urgences par un urgentiste ou par une infirmière d’orientation et qui déboucherait sur le renvoi du patient vers un très hypothétique parcours de soins en ville. Nous aurons l’occasion d’y revenir.
À propos du « reste à charge zéro » porté par l’article 33, rappelons qu’en France le reste à charge, de l’ordre de 7,5% en moyenne, est parmi les plus faibles des pays de l’OCDE, mais représente, en revanche, 22 % de la dépense en optique, 25% en matière de prothèses dentaires et jusqu’à 56% pour les aides auditives. Les plus modestes, en particulier les plus âgés, sont ainsi les plus pénalisés.
L’accord signé en juin 2018 entre l’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes porte sur la réévaluation des soins conservateurs, ce qui va dans le bon sens. En effet, la mauvaise santé bucco-dentaire d’une personne âgée sera à l’origine d’un état de dénutrition ou la surdité précipitera un état neuro-dégénératif ainsi que l’isolement social.
L’article 34 porte sur la disparition de l’aide à la complémentaire santé, au profit de la CMU-C, une mesure liée au plan Pauvreté, évaluée à 200 millions d’euros en année pleine. Il est également proposé d’instaurer un renouvellement automatique de la CMU-C pour les allocataires du RSA, le revenu de solidarité active.
Ce PLFSS réaffirme la priorité accordée à la prévention. L’article 40 établit ainsi un dépistage, un diagnostic et une prise en charge précoces des troubles du spectre de l’autisme, ou TSA.
L’article 37 vise à redéployer les examens de santé obligatoires jusqu’à l’âge de 18 ans, en s’appuyant sur une recommandation du Haut Conseil de la santé publique relative à la refonte du carnet de santé, dans l’objectif de renforcer le suivi chez les jeunes.
L’article 38 prévoit la création d’un fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives, telles que le tabac, l’alcool et le cannabis, responsables de 120000 décès, dont 30% sont prématurés, c’est-à-dire qu’ils surviennent avant 65 ans.
L’article 39 instaure la généralisation de l’expérimentation de la vaccination antigrippale par les pharmaciens.
Dans le domaine médico-social, je prends acte du fait que les moyens destinés aux EHPAD pour les deux ans qui viennent relèvent de mesures d’urgence, en attendant la réforme de la prise en charge de la dépendance à la fin de 2019, en vue de laquelle vous avez prévu, madame la ministre, une très large concertation.
Si je ne peux qu’être d’accord avec vous, il n’en demeure pas moins que l’entrée dans un EHPAD relève rarement d’un choix, mais s’impose en raison d’une perte considérable de l’autonomie conjuguée à un état polypathologique. Il faut ajouter à cela que le modèle familial a beaucoup changé et que la proportion de personnes âgées restant auprès de leurs enfants sous le même toit est devenue anecdotique. Aussi faudra-t-il, au cours de l’élaboration d’un nouveau système de prise en charge, envisager le statut éventuel des aidants et leur reconnaissance dans leur globalité.
D’un point de vue technique, l’article 41 vise à ramener la convergence tarifaire des EHPAD de sept ans à cinq ans. Une des véritables difficultés, à mon sens, réside dans le fait que le point GIR n’est pas du même montant d’un département à l’autre, ce qui pose un problème d’inégalité territoriale, qui s’ajoute à un reste à charge souvent insupportable.
Tels sont, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, les éléments de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale et leurs enjeux. En plus d’être pertinents et mesurés, ils me semblent aller dans le bon sens. L’objectif financier est ambitieux, il consiste à ne pas laisser de dettes aux générations à venir et les apports à notre système de protection sociale apparaissent comme innovants et pérennes. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche. – Mme Nassimah Dindar applaudit également.)

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