Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Catégorie : En séance publique (page 2 à 6)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (19) – Accès territorial aux soins

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Le mode d’exercice que j’ai pratiqué pendant trente-cinq ans est désormais terminé. La démographie médicale est très défavorable et cela va s’aggraver, d’après les chiffres, jusqu’en 2025.

Je crains que les mesures coercitives n’aggravent encore les choses. Il faut dix ans pour faire un médecin. Ce sont des études longues, qui annoncent un métier difficile. Si l’on dit en plus à des jeunes gens qui veulent choisir ces études médicales qu’à la fin ils se retrouveront face à des mesures coercitives, j’ai peur qu’on ne les décourage encore bien davantage.

On a évoqué ici, je l’ai fait moi-même, la question du numerus clausus, comme si l’ouvrir largement était une panacée. Quand on sait comment se passent les études médicales, on voit bien que l’université comme l’hôpital ne peuvent pas accueillir massivement plus d’étudiants. Ils peuvent en accueillir un peu plus, ils le font déjà, mais de façon assez marginale.

L’intérêt du plan que vous présentez, vous l’avez dit, madame la ministre, c’est de changer de paradigme : l’utilisation de la télémédecine ou le décloisonnement entre la ville et l’hôpital. Dans les Bouches-du-Rhône, où il y a des déserts médicaux, contrairement à ce que l’on peut imaginer, on a ainsi mené quelques essais avec des praticiens libéraux et hospitaliers venant travailler ensemble.

Incontestablement, le mode de rémunération change. Beaucoup de jeunes médecins ne sont plus attachés à la rémunération à l’acte, mais veulent vivre normalement, c’est-à-dire finir leur journée aux heures usuelles, ne pas être appelés la nuit, ne plus prendre de gardes. Il s’agit d’une évolution sociologique normale, que je ne lie pas forcément à la féminisation de la profession.

Ce sont là des propositions novatrices, évaluons-les dans trois ans, parce qu’un tel schéma ne pourra pas l’être dans six mois, nous verrons alors s’il faut les modifier. En attendant, je suis très défavorable aux mesures coercitives.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (18) – Innovation en santé

Parole sur l’article 35 :

M. Michel Amiel. Nous voici au cœur du futur de notre système de soins. Il s’agit, comme le rappelle la présentation du Gouvernement du 13 octobre dernier, de garantir à tous un accès égal aux soins.

Dans la lignée des propositions de ces dernières années, le modèle du médecin unique, disponible en ville comme en zone rurale, s’est totalement érodé. Les nouvelles organisations doivent répondre au défi que pose la démographie médicale, mais aussi améliorer la prise en charge des patients dans un parcours de soins cohérent. Je dis bien « cohérent » : c’est là l’une des clés pour diminuer les actes redondants ou inutiles – un rapport de l’OCDE montrait que de tels actes représentaient 30 % du total, ce qui est tout à fait considérable.

Les équipes pluriprofessionnelles constituent bien une piste qu’il convient de développer, mais il faudra aller encore plus loin. Cette orientation doit également accompagner une transformation profonde de la vision de notre système de santé, jusqu’à présent un peu trop hospitalo-centrée. Il faudra bien décloisonner la ville et l’hôpital !

Il ne faudrait pas non plus « rater » le virage de l’ambulatoire : il permettrait une baisse de certains coûts sans affecter la qualité des soins, laquelle doit évidemment rester la priorité. En plus de représenter une véritable innovation dans l’organisation, l’ambulatoire incite en effet aussi aux réflexions plus larges sur les modalités de paiement : forfaitaire en ville ou tarification à l’activité revisitée à l’hôpital. C’est essentiel pour mieux appréhender la séquence des soins.

Toutes ces organisations nouvelles, j’en suis sûr, ne pourront se construire sans l’association des élus locaux, qui connaissent le mieux la réalité de leur terrain.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (17) – Extension vaccinale

Parole sur l’article 34 :

M. Michel Amiel. Sur la question des vaccins, je crois que tout a été dit.

Leur efficacité ne fait aucun doute, et si l’on doit mettre en balance le bénéfice et le risque, le plateau penche nettement en faveur du bénéfice.

Au DT-Polio, obligatoire depuis longtemps, viennent aujourd’hui s’ajouter d’autres vaccins pour obtenir une couverture vaccinale maximale et offrir non seulement une protection individuelle de l’enfant, mais aussi une protection collective. Les vaccins ont cette particularité de protéger à la fois l’individu et l’ensemble de la population, y compris les immunodéprimés qui ne peuvent être vaccinés.

L’une des raisons pour lesquelles cette obligation prend tout son sens est la montée en puissance, ces dernières années, du discours des vendeurs de peur – n’ayons pas peur du mot. Il est paradoxal de voir baisser la confiance des individus dans les produits de santé, en particulier les vaccins, alors que leur sécurité n’a fait qu’augmenter.

On invoquera les questions liées aux adjuvants, notamment ceux à base d’aluminium, et à leurs effets secondaires supposés. Mais, là encore, entre quelques cas de pathologie rare – je fais allusion à la myofasciite à macrophages – dont l’imputabilité n’est pas prouvée, et des millions de vaccins administrés dans le monde avec une couverture excellente, il n’y a pas photo !

Je rappelle que, pour être efficace, il faut tendre vers 95 % de sujets vaccinés. Or seuls 80 % des enfants d’une classe d’âge sont aujourd’hui vaccinés contre la rougeole, par exemple.

Chers collègues, cette obligation, que beaucoup critiquent et dénoncent comme une renonciation d’autonomie, comme une altération de la liberté, ne sera effectivement coercitive que pour la frange qui refuse d’effectuer un geste altruiste visant à protéger non seulement ses enfants, mais aussi ceux des autres.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (16) – Risques chimiques

Parole sur l’article 33bis (nouveau) :

M. Michel Amiel. Cet article porte sur les risques chimiques ; il résulte de l’adoption par l’Assemblée nationale d’un amendement de M. Pierre Dharréville. Comme mon collègue député des Bouches-du-Rhône le rappelait, un article publié par l’agence Santé publique France le 13 juin 2017 et intitulé « Exposition des salariés à de multiples nuisances cancérogènes en 2010 » souligne que 2,6 millions de salariés, soit 12 % d’entre eux, sont exposés à au moins une nuisance cancérogène, qu’elle soit chimique ou provienne de rayonnements ionisants.

Ainsi, plus d’un travailleur sur dix est exposé à au moins une nuisance cancérogène.

Alors que nous peinons encore à sortir des conséquences de l’exposition à l’amiante, il paraît plus que nécessaire de s’attaquer à ce problème. S’il est bien évidemment vain d’essayer de se protéger de tous les risques, il est nécessaire de les évaluer et d’éliminer les plus importants d’entre eux.

La méthode de dialogue que préconise le Gouvernement me paraît la bonne. Appuyons-nous sur les structures syndicales et les retours d’expériences locales pour améliorer notre réglementation !

Je suis souvent frileux quand il s’agit de demander des rapports supplémentaires, mais il me paraît ici indispensable d’évaluer les coûts qu’engendre, pour la sécurité sociale, l’exposition au risque chimique et, surtout, de définir les maladies professionnelles qui devraient y être associées. Comment continuer aujourd’hui à faire peser sur le régime général ce qui devrait strictement relever de la branche AT-MP ?

Alors que la France vient de prendre une position ferme sur le glyphosate, et que l’INRS, l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, estime que 30 % des maladies professionnelles reconnues en Europe seraient d’origine chimique, M. Véran rappelait à l’Assemblée nationale que 4,8 millions de tonnes d’agents chimiques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction seraient actuellement utilisées en France.

Les risques existent ; ils sont bien réels. Vous connaissez mon penchant pour la prévention ; or on ne peut prévenir que ce que l’on connaît. C’est pourquoi je soutiens cet article, qui permettra de constater la réalité du terrain et, par la suite, de proposer des solutions adéquates.

Je terminerai en rappelant, une fois de plus, la grande misère de la médecine du travail et la nécessité, selon moi, d’une loi sur le sujet, plutôt que d’un chapitre d’une loi, fût-elle la loi Santé.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (15) – Pécule de sortie de l’aide sociale à l’enfance

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Je vais aller un peu dans le même sens de ce que vient de dire mon collègue Chasseing.

Il ne faudrait pas que cette histoire de pécule serve à s’acheter une sorte de bonne conscience, servant d’alibi pour éviter de signer les contrats jeune majeur, qui sont aujourd’hui le bon outil. Je sais que les finances des conseils départementaux sont de plus en plus tendues, mais effectivement, avec ou sans pécule, « larguer » – passez-moi l’expression ! – un jeune sous prétexte qu’il a atteint l’âge de la majorité est particulièrement dangereux !

Il faut avoir une réflexion sur cet outil, qui existe – Mme Rossignol l’a rappelé –, et qui est sans doute plus satisfaisant qu’un simple pécule de sortie de l’ASE.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (14) – Prestation d’accueil du jeune enfant

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Madame la ministre, vous avez fait un choix clair, certes difficile, celui de vous concentrer sur les familles les plus pauvres.

Vous avez rappelé le cercle vicieux de la grande pauvreté, en particulier pour les enfants. Contrairement à ce qui se passe dans de nombreux pays européens, les enfants les plus pauvres n’ont guère la possibilité, en France, d’échapper à « la spirale du déclassement », pour reprendre l’expression du sociologue Louis Chauvel.

Vous vous attaquez aussi à un problème de société de plus en plus prégnant : la situation des familles monoparentales, qui représentent un pourcentage important des familles et qui sont les plus touchées par la pauvreté, mais plus généralement par des formes de fragilité et de précarité qui ne sont pas seulement financières.

Il n’en demeure pas moins que, même pour des familles avec deux parents, les familles classiques, si j’ose dire, la mesure proposée peut causer des soucis. J’ai d’ailleurs noté que vous vous êtes engagée, madame la ministre, à lancer une véritable réflexion sur ces questions et sur l’équilibre entre universalité et solidarité. Après cette concertation, nous devrons faire des choix qui devront peut-être remettre à plat notre système d’allocations familiales – ô combien complexe !

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (13) – Financement de la dépendance

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Il peut paraître un peu artificiel d’opposer le maintien à domicile et le placement en EHPAD. On sait que, compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie, les personnes âgées ne peuvent malheureusement plus être maintenues à domicile.

Nous avons pour la plupart exercé des responsabilités dans des conseils départementaux et nous avons une certaine habitude du maniement des questions de tuyauterie financière. Pour ma part, j’abonde dans le sens de mes deux collègues : je pense que nous devons essayer d’aborder les questions d’autonomie et de soins de façon globale. On sait bien que, dans les EHPAD, certains budgets relèvent du conseil départemental, d’autres de la santé, mais mettons-nous un instant à la place des personnes victimes d’une perte d’autonomie, ainsi que de leur famille et de leur entourage.

Permettez-moi de mettre deux chiffres en perspective : d’une part, les 64 millions d’euros dont nous sommes en train de discuter, étant entendu, madame la ministre, qu’ils ne s’évaporent pas et qu’ils sont, comme vous l’avez rappelé, affectés aux personnes en perte d’autonomie, et, d’autre part, les 18,5 milliards d’euros qui seraient nécessaires pour couvrir le cinquième risque, sachant qu’il ne s’agit là que d’une estimation. Je n’aime pas l’expression « cinquième risque » moi non plus. La vieillesse n’est pas un risque, elle est inéluctable compte tenu de l’évolution de la santé aujourd’hui.

Comme certains de mes collègues, madame la ministre, je ne voterai pas ces amendements, parce que vous avez bien montré que cet argent ne disparaissait pas, même si en termes de gestion pure, cela peut poser quelques difficultés.

Je serais heureux et fier pour la France, je le dis franchement, si nous parvenions à aborder, au cours du présent quinquennat, une fois pour toutes le problème de la dépendance et de son financement, ce qui n’a jamais été fait de manière efficace. Le président Sarkozy en avait parlé, mais on n’est pas allé plus loin. Cela n’a pas été fait non plus sous le précédent gouvernement.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (12) – Droits des médecins remplaçants

Parole sur l’article 16 ter (nouveau) :

M. Michel Amiel. Il s’agit de la mise en place des premières mesures annoncées par le Gouvernement à la mi-octobre pour faciliter les démarches administratives des médecins voulant exercer, en particulier dans le cadre de remplacements.

La condition d’exercice préalable de l’activité pendant un mois est supprimée.

Les étudiants en médecine non thésés pourront être affiliés à un régime de retraite et, ainsi, s’ouvrir des droits à la retraite comptabilisés dans le même cadre que leur future activité.

Les territoires regorgent d’expériences et d’initiatives qu’il est souhaitable non seulement d’évaluer, mais également de diffuser. Je ne reviendrai pas sur ce qui a déjà été dit hier à ce sujet.

Chaque territoire a son problème, qu’il s’agisse des zones rurales enclavées dans les montagnes, de certaines zones urbaines, mais aussi de certains hypercentres. Il n’y a pas de solution univoque à un problème multiforme.

Vous connaissez, mes chers collègues, mon attachement à la problématique de la démographie médicale. J’en profite pour rappeler quelques chiffres.

Au 1er janvier 2017, il y avait très exactement 290 974 médecins inscrits au tableau de l’Ordre. Parmi ces médecins, la proportion des professionnels en activité régulière recule de dix points depuis 2007. Nous savons que cette tendance s’aggravera encore jusqu’à 2025 environ.

Le présent article découle directement des annonces faites par le Gouvernement le mois dernier pour renforcer l’accès territorial aux soins. Il vise ainsi à faciliter les démarches d’installation des médecins libéraux, mais aussi les formalités liées au remplacement par des médecins et des étudiants. Jusqu’à présent, par exemple, les étudiants non thésés ne pouvaient, par un tel exercice, se constituer de droits à la retraite.

Nous pensons que ces mesures incitatives vont dans le bon sens, même si elles ne sont qu’un élément supplémentaire d’un faisceau de mesures qui pourront peut-être améliorer l’état de la démographie médicale.

Pour ce qui est de l’exercice de la médecine, il ne fait aucun doute que, dans les années qui viennent, ce sont les pratiques médicales qui vont changer, en particulier en matière d’innovation organisationnelle. Force est d’admettre qu’il faudra sans doute alors modifier les comportements dans nos cabinets médicaux.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (11) – « Taxe soda »

Explications de vote :

M. Michel Amiel. Bien évidemment, le sucre est nécessaire à la vie. Je voudrais malgré tout attirer l’attention sur un point – lorsque j’interviens, mes chers collègues, ce n’est pas très drôle : hier, je parlais d’épidémie de cancers ; aujourd’hui, je vais parler d’épidémie d’obésité…

L’obésité et la surcharge pondérale font partie des pathologies pointées du doigt par l’OMS dans les pays occidentaux, et pas seulement dans ces pays d’ailleurs. Ces pathologies sont certes liées à des changements d’habitude alimentaire, exploités, au sens économique du mot, sans connotation péjorative, par ceux qui fabriquent des produits alimentaires. Mon collègue Arnell le rappelait : on met du sucre dans des produits d’alimentation industriels qui ne devraient pas en contenir.

Il faut bel et bien agir non seulement sur le comportement alimentaire, mais aussi, comme cela a été dit, sur la sédentarité.

Pour autant, les différentes mesures qui contribuent à lutter contre ce grave problème de diabète, d’obésité, de surcharge pondérale, ne sont pas exclusives les unes des autres ; elles participent toutes à améliorer les comportements. Or il suffit aujourd’hui de se promener dans les rues pour constater, à observer les gens, qu’un véritable problème de santé publique est posé.

(…)

M. Michel Amiel. Mon intervention aura un peu la même tonalité que celle de M. Daudigny. Sur mon territoire est en effet implantée la deuxième usine Coca-Cola de France ! J’ai d’ailleurs reçu leurs représentants et j’ai discuté avec eux.

Néanmoins, en tant que médecin, je me bats depuis des années sur des questions de santé publique. La raison prend donc le pas ici. Après avoir développé certains arguments dans la discussion, je voterai bien évidemment cet article, qui va dans le bon sens.

Pour autant, madame la ministre, comme M. Daudigny, cette histoire de barème me trouble quelque peu. Je serai attentif à ce que les choses soient clarifiées. Au-delà de l’intention générale, au-delà de l’esprit de ce que nous votons, il y a des chiffres et des emplois. Nous savons tous qu’un plan de diminution d’emplois est prévu dans les usines. Il est certes raisonnable de mettre en avant les problématiques de santé, mais il faut aussi tenir compte de l’économie générale.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (10) – Taxes sur le tabac

Parole sur l’article 12 :

M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, c’est peu dire que le tabac est un véritable fléau en France, puisqu’il totalise à lui tout seul 80 000 décès par an. Si l’on fait la somme des pathologies dues au tabac, que ce soit dans le domaine cardiovasculaire ou dans le domaine du cancer, on s’aperçoit que ce fléau constitue un problème majeur de santé publique.

En matière de prévalence, la France détient le triste record d’être le premier pays consommateur de tabac.

Il a été montré qu’agir sur la fiscalité en augmentant le prix du tabac est un outil efficace. C’est pour cela que le Gouvernement a fait ce choix, et nous le soutiendrons sur ce point.

Pour autant, cette mesure doit s’accompagner d’un certain nombre d’autres mesures, comme des campagnes de prévention et d’éducation à la santé, tout particulièrement chez les plus jeunes.

Il faudra aussi accompagner cette mesure d’un programme de lutte contre la fraude et la contrebande du tabac, faute de quoi la mesure serait bien évidemment inefficace.

Je terminerai ce très bref propos en attirant votre attention sur un point particulier : on constate une véritable épidémie, selon le terme employé par une étude récente, de cancers pulmonaires chez la femme. C’est même le seul domaine où l’on peut parler d’épidémie en matière de cancer, tant cette maladie a fortement augmenté chez les femmes. C’est une raison de plus pour s’attaquer à ce fléau au moyen non seulement, et c’est l’objet de l’article, de dispositions relatives à la fiscalité, mais aussi, comme le veut d’ailleurs la philosophie générale de ce PLFSS 2018, d’une grande campagne de prévention et d’éducation à la santé.

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