Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Catégorie : En séance publique (page 2 à 5)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (12) – Droits des médecins remplaçants

Parole sur l’article 16 ter (nouveau) :

M. Michel Amiel. Il s’agit de la mise en place des premières mesures annoncées par le Gouvernement à la mi-octobre pour faciliter les démarches administratives des médecins voulant exercer, en particulier dans le cadre de remplacements.

La condition d’exercice préalable de l’activité pendant un mois est supprimée.

Les étudiants en médecine non thésés pourront être affiliés à un régime de retraite et, ainsi, s’ouvrir des droits à la retraite comptabilisés dans le même cadre que leur future activité.

Les territoires regorgent d’expériences et d’initiatives qu’il est souhaitable non seulement d’évaluer, mais également de diffuser. Je ne reviendrai pas sur ce qui a déjà été dit hier à ce sujet.

Chaque territoire a son problème, qu’il s’agisse des zones rurales enclavées dans les montagnes, de certaines zones urbaines, mais aussi de certains hypercentres. Il n’y a pas de solution univoque à un problème multiforme.

Vous connaissez, mes chers collègues, mon attachement à la problématique de la démographie médicale. J’en profite pour rappeler quelques chiffres.

Au 1er janvier 2017, il y avait très exactement 290 974 médecins inscrits au tableau de l’Ordre. Parmi ces médecins, la proportion des professionnels en activité régulière recule de dix points depuis 2007. Nous savons que cette tendance s’aggravera encore jusqu’à 2025 environ.

Le présent article découle directement des annonces faites par le Gouvernement le mois dernier pour renforcer l’accès territorial aux soins. Il vise ainsi à faciliter les démarches d’installation des médecins libéraux, mais aussi les formalités liées au remplacement par des médecins et des étudiants. Jusqu’à présent, par exemple, les étudiants non thésés ne pouvaient, par un tel exercice, se constituer de droits à la retraite.

Nous pensons que ces mesures incitatives vont dans le bon sens, même si elles ne sont qu’un élément supplémentaire d’un faisceau de mesures qui pourront peut-être améliorer l’état de la démographie médicale.

Pour ce qui est de l’exercice de la médecine, il ne fait aucun doute que, dans les années qui viennent, ce sont les pratiques médicales qui vont changer, en particulier en matière d’innovation organisationnelle. Force est d’admettre qu’il faudra sans doute alors modifier les comportements dans nos cabinets médicaux.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (11) – « Taxe soda »

Explications de vote :

M. Michel Amiel. Bien évidemment, le sucre est nécessaire à la vie. Je voudrais malgré tout attirer l’attention sur un point – lorsque j’interviens, mes chers collègues, ce n’est pas très drôle : hier, je parlais d’épidémie de cancers ; aujourd’hui, je vais parler d’épidémie d’obésité…

L’obésité et la surcharge pondérale font partie des pathologies pointées du doigt par l’OMS dans les pays occidentaux, et pas seulement dans ces pays d’ailleurs. Ces pathologies sont certes liées à des changements d’habitude alimentaire, exploités, au sens économique du mot, sans connotation péjorative, par ceux qui fabriquent des produits alimentaires. Mon collègue Arnell le rappelait : on met du sucre dans des produits d’alimentation industriels qui ne devraient pas en contenir.

Il faut bel et bien agir non seulement sur le comportement alimentaire, mais aussi, comme cela a été dit, sur la sédentarité.

Pour autant, les différentes mesures qui contribuent à lutter contre ce grave problème de diabète, d’obésité, de surcharge pondérale, ne sont pas exclusives les unes des autres ; elles participent toutes à améliorer les comportements. Or il suffit aujourd’hui de se promener dans les rues pour constater, à observer les gens, qu’un véritable problème de santé publique est posé.

(…)

M. Michel Amiel. Mon intervention aura un peu la même tonalité que celle de M. Daudigny. Sur mon territoire est en effet implantée la deuxième usine Coca-Cola de France ! J’ai d’ailleurs reçu leurs représentants et j’ai discuté avec eux.

Néanmoins, en tant que médecin, je me bats depuis des années sur des questions de santé publique. La raison prend donc le pas ici. Après avoir développé certains arguments dans la discussion, je voterai bien évidemment cet article, qui va dans le bon sens.

Pour autant, madame la ministre, comme M. Daudigny, cette histoire de barème me trouble quelque peu. Je serai attentif à ce que les choses soient clarifiées. Au-delà de l’intention générale, au-delà de l’esprit de ce que nous votons, il y a des chiffres et des emplois. Nous savons tous qu’un plan de diminution d’emplois est prévu dans les usines. Il est certes raisonnable de mettre en avant les problématiques de santé, mais il faut aussi tenir compte de l’économie générale.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (10) – Taxes sur le tabac

Parole sur l’article 12 :

M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, c’est peu dire que le tabac est un véritable fléau en France, puisqu’il totalise à lui tout seul 80 000 décès par an. Si l’on fait la somme des pathologies dues au tabac, que ce soit dans le domaine cardiovasculaire ou dans le domaine du cancer, on s’aperçoit que ce fléau constitue un problème majeur de santé publique.

En matière de prévalence, la France détient le triste record d’être le premier pays consommateur de tabac.

Il a été montré qu’agir sur la fiscalité en augmentant le prix du tabac est un outil efficace. C’est pour cela que le Gouvernement a fait ce choix, et nous le soutiendrons sur ce point.

Pour autant, cette mesure doit s’accompagner d’un certain nombre d’autres mesures, comme des campagnes de prévention et d’éducation à la santé, tout particulièrement chez les plus jeunes.

Il faudra aussi accompagner cette mesure d’un programme de lutte contre la fraude et la contrebande du tabac, faute de quoi la mesure serait bien évidemment inefficace.

Je terminerai ce très bref propos en attirant votre attention sur un point particulier : on constate une véritable épidémie, selon le terme employé par une étude récente, de cancers pulmonaires chez la femme. C’est même le seul domaine où l’on peut parler d’épidémie en matière de cancer, tant cette maladie a fortement augmenté chez les femmes. C’est une raison de plus pour s’attaquer à ce fléau au moyen non seulement, et c’est l’objet de l’article, de dispositions relatives à la fiscalité, mais aussi, comme le veut d’ailleurs la philosophie générale de ce PLFSS 2018, d’une grande campagne de prévention et d’éducation à la santé.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (9) – Installation des médecins

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Pourquoi les médecins ne s’installent-ils plus dans certaines zones ? Pour plusieurs raisons.

Le mode d’exercice libéral a beaucoup changé : le temps où les médecins travaillaient sept jours sur sept, répondaient la nuit, prenaient des gardes, ne prenaient pas de week-end, etc., ce temps est révolu. Les comportements des médecins changent ; ceux-ci veulent mener, si je puis dire, une vie normale, et c’est bien normal.

Les déserts médicaux n’existent pas seulement dans les zones rurales. On en trouve aussi, comme l’a fait observer notre collègue Samia Ghali, dans les zones hyperurbaines que je qualifierai de difficiles, les quartiers prioritaires de la politique de la ville, où la logique est différente.

Certains ont prétendu que l’on réglerait le problème de la démographie médicale en desserrant largement le numerus clausus. Seulement voilà, il n’est pas possible de le faire massivement, parce que les hôpitaux et les universités ne pourraient pas accueillir en masse des étudiants supplémentaires.

En ce qui concerne l’effet de l’exonération de charges, je rejoins Mme la ministre. Le secteur 1, c’est-à-dire remboursé, bénéficie déjà d’un certain nombre d’exonérations. Pour le coup, ce serait vraiment ouvrir la boîte de Pandore, pour reprendre l’expression qui a été employée, que d’adopter les amendements proposés.

Madame la ministre, vous avez présenté, avec le Premier ministre, un plan d’accès territorial aux soins. Donnons-lui la chance de réussir ! Ce plan, que je n’ai pas le temps de détailler, comporte un certain nombre de mesures intéressantes, qui jouent sur les changements de comportements médicaux et la modernisation et la médecine en ligne, qu’il s’agisse de la télésurveillance, de la téléconsultation ou de la téléexpertise.

Les modes de rémunération eux aussi seront sans doute à revoir. Des mesures à cet égard figurent, si je ne m’abuse, à l’article 35 du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Donnons sa chance à ce plan et, le moment venu, prenons le temps de l’évaluer ! Peut-être faudra-t-il ensuite prendre d’autres trains de mesures. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (7) – Hausse de la CSG pour les retraités

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Je ne pense pas qu’il faille opposer CSG et TVA, la CSG étant l’impôt du monde nouveau et la TVA celui du monde ancien. Il faut tout simplement choisir, et le Gouvernement recourt à la CSG pour combler la dette.

Permettez-moi de citer quelques chiffres.

Tout d’abord, la TVA est régressive ; cela me semble être un argument massue.

M. Gérald Darmanin, ministre. C’est vrai !

M. Michel Amiel. Les 10 % les plus pauvres consacrent 8,1 % de leur revenu au paiement de la TVA, contre 3,4 % pour les 10 % les plus riches.

De même, la TVA à taux réduit, une question abordée, profite aux riches plutôt qu’aux pauvres. Je vous renvoie sur ce point au rapport de l’OCDE de décembre 2014. Voilà pour la CSG et la TVA.

J’en viens aux retraités. Les chiffres ont été suffisamment évoqués : les retraités les plus modestes ne sont pas concernés. Si l’on s’en tient aux revenus, la mesure touchera des retraités qui ne sont certes pas riches, mais qui ont les moyens de participer à la solidarité intergénérationnelle.

J’ajoute néanmoins deux choses. On a parlé uniquement de revenus, mais il faudrait aussi parler de patrimoine. Les retraités sont ceux qui possèdent en grande partie le patrimoine, ce qui leur procure, indirectement, un confort de vie supérieur à celui des actifs, lesquels, souvent, n’en ont pas.

Enfin, je rappelle que les retraités font partie d’une génération qui laisse à la France une dette se chiffrant à plusieurs dizaines de milliards d’euros.

 

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (6) – Prestation de compensation du handicap (PCH)

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Il est pour le moins problématique que la PCH soit assimilée à un revenu du capital, d’où le taux de CSG à 8,2 %.

Dans cet esprit, on peut comprendre que les amendements identiques aient été déposés. Mais, et je reprends l’argument de M. le rapporteur général, leur adoption poserait un problème d’ordre constitutionnel.

Il me paraît donc préférable de revaloriser la PCH en transformant son statut lors de la nouvelle lecture de la loi de finances à l’Assemblée nationale, comme l’a suggéré M. le ministre. Cela donnera son effectivité à la réforme et illustrera la priorité que le Gouvernement accorde au handicap.

Question au Gouvernement sur la prévention du cancer du col de l’utérus

Vous pouvez regarder la vidéo de la question (à 17:08:57) ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour le groupe La République En Marche.

M. Michel Amiel. Ma question s’adresse à Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, et concerne les dispositions du PLFSS relatives à la prévention des cancers de l’utérus.

Madame la ministre, alors que le PLFSS que nous examinons en ce moment même au Sénat prévoit de nombreuses innovations, je tenais à saluer la position du Gouvernement en faveur d’une meilleure prévention des cancers.

Selon les recommandations de la HAS, le dépistage commence chez les femmes à vingt-cinq ans pour le cancer du col de l’utérus et à cinquante ans pour celui du sein et du colon.

Dans le cadre de la prévention des cancers féminins, la mise en place d’une consultation spécifique et sa prise en charge à 100 % par la sécurité sociale pour les assurées âgées de vingt-cinq ans est essentielle pour diffuser les messages de prévention et favoriser un dépistage effectif de la population. Cette consultation offrira en plus d’un dépistage du cancer du col de l’utérus à l’ensemble de la population la possibilité d’identifier, dans la population féminine, les patientes qui auront besoin d’un dépistage plus précoce, avant cinquante ans pour le cancer du sein par exemple.

Si je salue votre initiative, l’âge de vingt-cinq ans pourrait cependant paraître trop tardif pour de la prévention primaire. En effet, les outils à disposition, tels que le vaccin anti-papillomavirus du col de l’utérus, ont démontré leur efficacité quand ils ont été administrés à des filles plus jeunes, dès l’âge de douze ans, comme le montre par exemple une récente étude au Royaume-Uni. C’est la raison pour laquelle je souhaiterais connaître votre sentiment sur l’instauration d’une première consultation de prévention pour les assurées entre onze et quatorze ans. Cette consultation faciliterait la discussion autour du vaccin, mais pas seulement : elle permettrait également de rappeler l’utilité de l’activité physique, du contrôle de la charge pondérable et le nécessaire évitement de la toxicomanie. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le sénateur Amiel, vous avez raison, la prévention doit être une priorité. C’est pourquoi nous avons instauré une consultation de prévention gratuite pour les femmes âgées de vingt-cinq ans dans le cadre du PLFSS. Cette consultation permettra d’identifier leur niveau de risque pour les cancers du sein, de sorte qu’elles bénéficient d’un dépistage plus précoce et qu’elles soient alertées sur l’utilité du dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis. En effet, on pourrait totalement prévenir le cancer du col de l’utérus aujourd’hui si l’ensemble des femmes françaises se soumettaient à un frottis tous les trois ans.

Par ailleurs, il existe une prévention primaire par la vaccination anti-HPV. Depuis 2007, de nombreux pays, notamment l’Angleterre et l’Australie, ont lancé de grandes campagnes de vaccination chez l’ensemble des enfants, filles ou garçons. En Australie, ces campagnes ont permis de faire diminuer la prévalence du virus, du cancer du col de l’utérus et des lésions du col utérin chez 75 % des femmes. Il a donc été vraiment prouvé scientifiquement qu’une telle vaccination constituait une excellente mesure de prévention primaire.

L’enjeu pour notre pays est de parvenir à lancer une large campagne de vaccination contre le virus HPV pour les filles comme pour les garçons. Cela permettrait, d’une part, de faire diminuer la prévalence du virus HPV dans la population et, d’autre part, de prévenir chez les jeunes garçons homosexuels le cancer du canal anal, ainsi que les cancers ORL.

Il faut donc mener une réflexion plus générale sur la consultation de prévention que l’on pourrait mettre en place pour favoriser la vaccination anti-HPV de l’ensemble de nos jeunes.

Par ailleurs, vous avez raison, nous devons nous interroger sur l’intérêt d’un dépistage précoce de l’obésité. C’est la raison pour laquelle Jean-Michel Blanquer et moi-même voulons rendre effective la visite médicale à six ans pour l’ensemble des enfants, de façon à dépister le surpoids et l’obésité notamment.

Nous menons actuellement une réflexion très large sur l’ensemble des consultations de prévention qui pourraient être utiles aux Français et avons ouvert ce débat sur la vaccination anti-HPV, mais pour un public plus large que les seules jeunes filles. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche, ainsi que sur des travées du groupe Union Centriste. – Mme Fabienne Keller applaudit également.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale (5) – Discussion générale

Je suis intervenu dans l’hémicycle au cours de la discussion générale du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Vous pouvez lire ci-dessous le discours que j’ai prononcé ou en regarder la vidéo (à 17:57:29).

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, disons-le clairement : on peut fustiger à l’infini la hausse de la CSG, l’alignement des plafonds des allocations familiales concernant l’allocation de base de la PAJE avec le complément familial, la baisse du coût du travail, qui favoriserait uniquement le patronat, mais on ne peut pas vouloir à la fois la réduction des dépenses publiques et exiger le maintien des financements actuels d’un certain nombre de prestations. Le Gouvernement veut non pas les abolir, mais en réduire le coût pour avoir un budget conforme aux critères de Maastricht, idée que l’on peut bien évidemment ne pas partager, surtout si l’on se moque des déficits et de la dette.

Le budget, la santé, l’assurance vieillesse… Voilà bien des sujets d’une extrême importance, qu’il conviendrait d’aborder avec le plus grand sérieux et la meilleure projection à long terme si nous voulons que notre système non pas simplement survive, mais puisse être aussi bénéfique et protecteur pour les générations à venir.

J’ai souvent évoqué l’introduction d’une pluriannualité dans notre processus budgétaire. Je me réjouis aujourd’hui de voir que ce budget s’annonce dans une vision à long terme et coordonnée des finances de la nation.

Le projet que le Gouvernement nous présente ici dans sa philosophie générale a un objectif clair de retour à l’équilibre des comptes pour les années à venir, en s’occupant à la fois des déficits et de la dette, qui devrait être résorbée en 2024.

Je souhaite souligner que ce budget s’est construit autour d’une prévision de croissance de 1,7 %, hypothèse semblable à celle de l’OCDE ; le Haut Conseil des finances publiques a salué la prise en compte d’un scénario macroéconomique à la fois prudent et raisonnable afin de déboucher sur un budget sincère.

La part du PIB consacrée aux dépenses de santé dans le monde est en moyenne de 9,92 % selon la Banque mondiale – ce sont les chiffres de 2014.

La France dépense de manière assez stable environ 12 % de son PIB, là où les États-Unis y consacrent 17,1 %, chiffre en hausse depuis 1995. Notre pays est souvent pointé comme ayant un bon système, issu des idées généreuses du Conseil national de la Résistance.

Mais depuis les Trente Glorieuses, le monde a changé, ne serait-ce que par l’augmentation des dépenses consacrées à la santé – elles sont passées de 6 % dans les années 1960 à 12 % actuellement – et par la baisse du nombre de cotisants depuis le retour des crises économiques successives.

Il faudra du courage pour aborder la problématique d’un cinquième sujet, que je ne saurais qualifier de risque, la dépendance. Cet aspect ne peut seulement représenter une variable d’ajustement dans notre système de protection sociale ; il représente un véritable défi puisque, selon les derniers chiffres de l’INSEE, en 2050, le nombre des personnes de plus de 65 ans aura doublé.

Je m’attarderai sur des décisions fortes prises pour la branche maladie, et tout d’abord sur l’aspect prévention.

Longtemps négligée, la prévention apparaît essentielle dans la réduction de l’occurrence et de la gravité des pathologies. Avec l’éducation à la santé, le dépistage est un levier essentiel pour notre politique de santé publique. Le texte qui nous est présenté contient deux mesures majeures dans cette lignée.

Tout d’abord, l’extension de l’obligation vaccinale à onze vaccins. N’en déplaise aux vendeurs de peur, cette mesure est une bonne mesure. Rappelons qu’un pourcentage important d’enfants est correctement vacciné, même si la cible préconisée par l’OMS n’est pas atteinte. Saluons au passage le rôle joué par la protection maternelle et infantile, ou PMI, dans le suivi et la vaccination d’enfants de familles modestes, mais pas seulement.

Les vaccins ont démontré leur efficacité et le rapport bénéfice-risque est nettement en leurs faveurs. Comment accepter que l’on puisse aujourd’hui mourir d’une maladie qu’un vaccin peut éviter : rougeole, méningite, cancer du foie causé par l’hépatite B ?

Dépassons les polémiques sur les adjuvants, puisque d’importants progrès ont été faits sur la tolérance vaccinale, ou sur les bénéfices des laboratoires pharmaceutiques, qui participent eux aussi activement à la recherche.

Vient ensuite l’augmentation du prix du tabac. Rappelons que le tabac est la première cause de mortalité en France, cancers et maladies cardiovasculaires confondus.

Notre pays est, hélas ! un des champions du tabagisme en Europe. Une fiscalisation plus importante du tabac a fait ses preuves, comme l’a montré une étude australienne, mais il faudra aussi s’attarder sur les effets pervers de cette mesure, qu’il s’agisse de la fraude ou de la contrebande, et développer activement une communication pour pointer les méfaits du tabagisme, en particulier chez les jeunes.

J’évoquerai maintenant la question de l’innovation développée par le PLFSS.

Il s’agit tout d’abord de l’innovation technologique, que ce soit en matière de diagnostic et de thérapeutique. La recherche, en particulier sur l’épigénétique, discipline de la biologie qui étudie les mécanismes moléculaires modulant l’expression du patrimoine génétique en fonction du contexte, a révolutionné le pronostic de certaines maladies, qui, naguère fatales, sont devenues aujourd’hui curables. Certes, ces progrès ont un coût considérable, et il nous faudra réfléchir de façon approfondie à la question du prix du médicament, notamment à l’échelon européen.

Bien sûr cette innovation doit bénéficier à tous les patients, mais sans doute devrons-nous faire des choix, y compris sur le reste à charge des pathologies courantes.

L’innovation concerne aussi l’aspect organisationnel et la télémédecine – téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance – qui en est la clé de voûte. Cela n’ira pas sans une réflexion sur le développement de ces pratiques, en particulier par la formation initiale, ni sans une réflexion sur la tarification. Pour la première fois, un projet de loi de financement de la sécurité sociale aborde ce sujet.

Pour clôturer ce court chapitre sur l’innovation, je rappellerai que l’innovation scientifique doit s’accompagner d’innovation éthique, comme le souligne Emmanuel Hirsch dans une récente tribune. La révision des lois de bioéthiques en 2018 abordera ce sujet. Comme l’écrivait déjà Rabelais, « science sans conscience n’est que ruine de l’âme ».

En matière d’organisation de notre système de soins, le PLFSS aborde aussi la question de la pertinence des actes. Selon une enquête récente de l’OCDE, 30 % d’entre eux ne seraient pas pertinents. C’est d’ailleurs un chiffre que vous avez repris, madame la ministre.

Une réflexion sera menée sur de nouveaux parcours de soins – décloisonnement ville-hôpital – et sur de nouveaux modes de rémunération – rémunération forfaitaire. En particulier, la tarification à l’acte à l’hôpital, la fameuse T2A, a révélé des effets pervers ; sans doute faudra-t-il remettre ce sujet à plat.

Mes chers collègues, le chantier est immense… et le sentier sera long. (Sourires.) Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne se réduit pas à de simples mesures d’économies budgétaires, mais il jette les bases d’une réforme structurelle en profondeur. Il intègre les progrès de la médecine dans sa dimension tant d’innovation scientifique qu’organisationnelle et il n’a d’autre but que de maintenir un système de santé juste, équitable et solidaire, en particulier d’un point de vue générationnel afin de ne pas faire supporter la dette aux générations de demain. Madame la ministre, vous êtes condamnée à réussir : nous vous y aiderons ! (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

 

 

Débat sur la situation de l’hôpital (1)

Je suis intervenu dans l’hémicycle lors de ce débat et vous pouvez lire ci-dessous le discours que j’ai prononcé ou en regarder la vidéo.

M. Michel Amiel. Madame la présidente, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, on dit depuis bien longtemps que l’hôpital est malade et ne peut plus assurer sa fonction de service publique.
Pourtant, avant d’en venir à tout ce qui ne va pas, je voudrais rappeler quelle a été l’évolution de l’hôpital public. Ce dernier est passé, en quelques décennies, d’une logique asilaire à une logique de soins pour les plus démunis ; puis, il est devenu l’hôpital que nous connaissons aujourd’hui depuis la loi Debré des années 1950, qui a permis l’accès à l’excellence en matière médicale, et cela pour tous.
Que s’est-il donc passé ? Si la santé n’a pas de prix, elle a un coût ! « Depuis les années 1980, les soignants sont confrontés à une dégradation de leurs conditions de travail, et la rationalisation des dépenses hospitalières entraîne une limitation de la croissance des effectifs », souligne Valérie Carrara, psychologue du personnel à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’AP-HP. Autrement dit, le gestionnaire a pris le pas sur le sanitaire, et la mise en place des 35 heures, loin d’engendrer des créations d’emploi, a créé de vives tensions en matière de ressources humaines.
Oui, l’hôpital n’a pas su se réformer. Il souffre d’une maladie que je qualifie d’« hospitalo-centrisme », maladie qu’il subit et qu’il propage, car, si l’hôpital est malade, c’est que l’ensemble du système de santé ne va pas bien. Dès lors, l’hôpital devient, ou redevient parfois, un lieu de premier recours, et non de premier secours.
Il en est ainsi des urgences, engorgées par des malades qui relèvent, non de l’urgence véritable, mais de la consultation non programmée, ou bien de l’hospitalisation en fin de vie, faute d’un manque cruel de soins palliatifs, que ce soit en ambulatoire ou dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD.
De même, en aval, combien de malades se trouvent en difficulté à la sortie de l’hospitalisation, souvent de plus en plus courte – et c’est heureux – grâce au virage ambulatoire ? Trop de lits d’hospitalisation ont été fermés au cours des dernières années, comme le montre l’épidémie de grippe qui sévit en ce moment.
Dans le même temps, il faut parfois un peu de courage politique pour affirmer que certains services d’hospitalisation doivent être fermés car ils ne répondent plus aux critères d’exigence thérapeutique. Il s’agit bien, plutôt que de les maintenir ouverts à tout prix, d’orienter ces lits en fonction des besoins. Je pense par exemple aux soins de suite et de réadaptation ou aux post-urgences.
Par ailleurs, l’hôpital doit se retrouver au cœur d’un territoire de santé, et cette régionalisation, comme le prévoyait déjà la loi HPST de 2009 avec la création des ARS, doit encore être renforcée, afin de créer un maillage plus efficace du territoire, une rationalisation des coûts et une meilleure répartition des activités.
Oui, l’hôpital ne doit pas être un « hôpital d’ivoire ». Il doit s’ouvrir sur la ville, sur la médecine de ville, mais pas seulement. Il faut un décloisonnement entre ville et hôpital, public et privé, sanitaire et médico-social, voire social, car le patient est d’abord un individu, dont la bonne santé n’est pas seulement une absence de maladie, comme le rappelle la définition de l’Organisation mondiale de la santé.
Certes, la médecine hospitalière gardera et doit garder ses spécificités. Je voudrais en particulier évoquer un rôle essentiel de l’hôpital public : son rôle universitaire. J’entends par là sa mission de formation initiale de nos médecins et son statut de pôle d’excellence et d’innovation.
À ce titre, ne décourageons pas nos praticiens hospitaliers ! Je le dis clairement, leurs carrières doivent être revalorisées, sous l’angle financier, mais aussi en leur offrant un accès au meilleur et à l’innovation. Il faut réenchanter la carrière hospitalière et ne pas priver l’hôpital public de ses éléments les plus talentueux.
Les études universitaires médicales, elles aussi, sont trop concentrées sur l’hôpital. Si les étudiants en médecine apprennent leur art en milieu hospitalier, ils n’ont bien souvent aucune idée de ce qu’ils feront et de ce qu’ils verront en ville – une varicelle, une rougeole, une grippe. Là encore, une ouverture sur la médecine de ville via des stages dès le deuxième cycle serait nécessaire, pour leur permettre de mieux apprendre et appréhender leur métier.
Comment croire qu’avec une formation initiale uniquement portée par l’hôpital, sur la décision collective, avec l’utilisation de technologies de pointe et une baisse de l’enseignement de la clinique, le futur médecin, isolé dans son colloque singulier avec son patient, ne soit pas incité à diriger celui-ci vers l’hôpital ? Paradoxalement, la mission universitaire pédagogique de l’hôpital, un des éléments majeurs, est peu prise en compte dans la réflexion habituelle.
Néanmoins, je ne peux aborder la question de l’hôpital sans évoquer l’ensemble du personnel hospitalier, qu’il soit soignant, technique ou administratif. En ces temps où l’on parle beaucoup de souffrance au travail, je veux rendre un véritable hommage à l’ensemble du personnel hospitalier.
Il faut avoir vécu l’activité hospitalière de l’intérieur, et c’est mon cas, pour se rendre compte à quel point les conditions de travail se sont détériorées. Je le dis avec une certaine solennité, il n’est pas question selon moi de revoir à la baisse le nombre de fonctionnaires hospitaliers, en particulier dans la filière de soins.
Je voudrais enfin aborder un sujet qui m’est cher, celui de l’hôpital psychiatrique. Si l’hôpital général est en crise, l’hôpital psychiatrique est, lui, sinistré, alors même que jamais la demande n’a été aussi forte. Mes chers collègues, passez-moi le terme « demande », mais c’est bien là le cœur du problème : il s’agit de savoir si l’on veut une stricte logique de l’offre ou si l’on doit, au contraire, tenir compte des besoins en la matière. Je penche, bien évidemment, pour cette dernière orientation.
Oui, je le dis haut et fort, un pays comme le nôtre n’a pas, sur l’ensemble du territoire, une couverture suffisante en matière de psychiatrie hospitalière, et encore plus en pédopsychiatrie.
Voilà en quelques mots ce que je voulais dire. Sur un plan financier, seule une approche comptable pluriannuelle différente de I’ONDAM s’impose, avec une réforme de la tarification – la fameuse T2A –, qui a créé des activités « nobles », parce qu’elles sont rentables, et des activités méprisées, parce que ne rapportant pas d’argent.
Avec la loi Debré, l’hôpital s’était réformé dans les années cinquante. Aujourd’hui, c’est tout le système de santé qu’il faut revoir, non pas en distinguant le gros risque du petit risque, mais en responsabilisant tout un chacun, y compris le patient, en développant l’innovation, la télémédecine et, oui, peut-être, en faisant participer un peu plus ceux qui ont plus de moyens, comme ce fut le cas pour la récente réforme des allocations familiales, ou en taxant davantage le tabac.

Projet de loi de finances pour 2017 : Mission Santé (1)

Je suis intervenu en séance lors de la discussion générale sur le projet de loi de finances.

Vous pouvez lire ci-dessous le discours que j’ai prononcé ou en regarder la vidéo.

M. Michel Amiel. Madame la présidente, monsieur le secrétaire d’État, madame la présidente de la commission des finances, monsieur le rapporteur général de la commission des finances, mes chers collègues, mon intervention peut paraître bien dérisoire face à ce non-débat, à ce refus de débattre. Agir ainsi, c’est remettre en question le rôle du Sénat, donc le bicamérisme, ce que je regrette profondément.
Je concentrerai mon propos sur la mission « Santé ». Pour 2016, les crédits de cette mission s’élèvent à 1,27 milliard d’euros, répartis en deux programmes : le programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », et le programme 183, « Protection maladie », quasi stables par rapport à l’année dernière.
L’architecture de ces crédits a été profondément marquée par la mise en place d’une des mesures de la loi Santé, à savoir la création d’une grande agence de santé publique, réunissant l’Institut de veille sanitaire, l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires et l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Ce regroupement des compétences, de la coordination des politiques de prévention jusqu’à la planification des interventions d’urgence, ne peut être que bénéfique pour la santé publique. Cela s’inscrit dans la lignée des efforts de rationalisation que toutes les agences sanitaires doivent continuer à mettre en place.
Le programme 204 a pour objet de contribuer à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Il accompagne les mesures de modernisation de l’offre de soins, développées notamment par la loi Santé de l’an dernier au travers de l’action n°19. Le problème de la démographie médicale doit nous conduire, par le biais de mécanismes techniques, tels que la télémédecine et de mesures incitatives locales, à repenser en profondeur l’organisation de l’offre de soins.
L’action n°12, Santé des populations, est essentielle. Toutefois, je déplore l’abandon de l’intitulé « Éducation à la santé ». Je l’ai souvent dit, mais, de manière générale, la prévention et l’éducation à la santé restent les parents pauvres de la médecine dans notre pays. Or la santé des jeunes passe par la prévention du tabagisme et de l’alcoolisation aiguë et par une meilleure alimentation. La bonne santé d’un adulte se prépare dès le plus jeune âge.
La prise en compte d’indicateurs précis de la politique de prévention est donc encourageante, qu’il s’agisse du taux de couverture vaccinale ou de la participation au dépistage organisé du cancer colorectal.
Notre société doit faire face à de nouveaux risques, notamment face aux maladies vectorielles. Mes chers collègues, je vous invite à prendre connaissance du récent rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, l’OPECST, sur ce sujet. Les maladies infectieuses restent aussi un enjeu de santé publique, même au XXIe siècle.
Que dire des crédits sur les maladies chroniques, prévus à l’action n°14, incluant la santé mentale et la lutte contre les addictions ? Ils sont en légère augmentation, car, hélas, de plus en plus de Français sont concernés.
En matière de santé mentale, la précarité sociale fait bien souvent le lit des troubles psychiatriques. Notre société doit prendre à bras-le-corps ce sujet, qui suppose, encore une fois, de s’appuyer sur la prévention et le dépistage. Une politique spécifique pour les mineurs devrait émerger clairement.
Le programme 183, avec ses 823 millions d’euros, représente plus de 60 % du budget de la mission « Santé ». Il est au cœur de notre devoir de solidarité et permet de financer l’aide médicale de l’État, l’AME, et le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, le FIVA.
Si la prévision de dépenses pour l’AME est en augmentation, cela répond non seulement au problème récurrent de sous-budgétisation, mais aussi à l’augmentation du nombre de bénéficiaires. Toutefois, afin de couper court à toute polémique, cette croissance du budget est inférieure à l’augmentation du nombre de bénéficiaires. Je le rappelle, le principe de l’AME est essentiel. Il répond à une rationalité humanitaire et au besoin de soigner les gens en première nécessité.

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Très bien !

M. Michel Amiel. Pour le médecin, soigner sera toujours un devoir. Il s’agit également d’une préoccupation de santé publique, en particulier la lutte contre les maladies infectieuses et les maladies de la précarité, comme la tuberculose, la gale ou d’autres qui peuvent toucher non seulement l’individu, mais aussi son entourage et la population générale.
Mes chers collègues, j’aurais aimé que nous puissions débattre plus longuement de ces orientations budgétaires, de manière apaisée et constructive, mais aussi, puisque l’on parle de la matière budgétaire, de manière plus sincère. (Applaudissements sur les travées du RDSE.)

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