Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Catégorie : En séance publique (page 1 à 3)

Débat sur la situation de l’hôpital (1)

Je suis intervenu dans l’hémicycle lors de ce débat et vous pouvez lire ci-dessous le discours que j’ai prononcé ou en regarder la vidéo.

M. Michel Amiel. Madame la présidente, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, on dit depuis bien longtemps que l’hôpital est malade et ne peut plus assurer sa fonction de service publique.
Pourtant, avant d’en venir à tout ce qui ne va pas, je voudrais rappeler quelle a été l’évolution de l’hôpital public. Ce dernier est passé, en quelques décennies, d’une logique asilaire à une logique de soins pour les plus démunis ; puis, il est devenu l’hôpital que nous connaissons aujourd’hui depuis la loi Debré des années 1950, qui a permis l’accès à l’excellence en matière médicale, et cela pour tous.
Que s’est-il donc passé ? Si la santé n’a pas de prix, elle a un coût ! « Depuis les années 1980, les soignants sont confrontés à une dégradation de leurs conditions de travail, et la rationalisation des dépenses hospitalières entraîne une limitation de la croissance des effectifs », souligne Valérie Carrara, psychologue du personnel à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’AP-HP. Autrement dit, le gestionnaire a pris le pas sur le sanitaire, et la mise en place des 35 heures, loin d’engendrer des créations d’emploi, a créé de vives tensions en matière de ressources humaines.
Oui, l’hôpital n’a pas su se réformer. Il souffre d’une maladie que je qualifie d’« hospitalo-centrisme », maladie qu’il subit et qu’il propage, car, si l’hôpital est malade, c’est que l’ensemble du système de santé ne va pas bien. Dès lors, l’hôpital devient, ou redevient parfois, un lieu de premier recours, et non de premier secours.
Il en est ainsi des urgences, engorgées par des malades qui relèvent, non de l’urgence véritable, mais de la consultation non programmée, ou bien de l’hospitalisation en fin de vie, faute d’un manque cruel de soins palliatifs, que ce soit en ambulatoire ou dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD.
De même, en aval, combien de malades se trouvent en difficulté à la sortie de l’hospitalisation, souvent de plus en plus courte – et c’est heureux – grâce au virage ambulatoire ? Trop de lits d’hospitalisation ont été fermés au cours des dernières années, comme le montre l’épidémie de grippe qui sévit en ce moment.
Dans le même temps, il faut parfois un peu de courage politique pour affirmer que certains services d’hospitalisation doivent être fermés car ils ne répondent plus aux critères d’exigence thérapeutique. Il s’agit bien, plutôt que de les maintenir ouverts à tout prix, d’orienter ces lits en fonction des besoins. Je pense par exemple aux soins de suite et de réadaptation ou aux post-urgences.
Par ailleurs, l’hôpital doit se retrouver au cœur d’un territoire de santé, et cette régionalisation, comme le prévoyait déjà la loi HPST de 2009 avec la création des ARS, doit encore être renforcée, afin de créer un maillage plus efficace du territoire, une rationalisation des coûts et une meilleure répartition des activités.
Oui, l’hôpital ne doit pas être un « hôpital d’ivoire ». Il doit s’ouvrir sur la ville, sur la médecine de ville, mais pas seulement. Il faut un décloisonnement entre ville et hôpital, public et privé, sanitaire et médico-social, voire social, car le patient est d’abord un individu, dont la bonne santé n’est pas seulement une absence de maladie, comme le rappelle la définition de l’Organisation mondiale de la santé.
Certes, la médecine hospitalière gardera et doit garder ses spécificités. Je voudrais en particulier évoquer un rôle essentiel de l’hôpital public : son rôle universitaire. J’entends par là sa mission de formation initiale de nos médecins et son statut de pôle d’excellence et d’innovation.
À ce titre, ne décourageons pas nos praticiens hospitaliers ! Je le dis clairement, leurs carrières doivent être revalorisées, sous l’angle financier, mais aussi en leur offrant un accès au meilleur et à l’innovation. Il faut réenchanter la carrière hospitalière et ne pas priver l’hôpital public de ses éléments les plus talentueux.
Les études universitaires médicales, elles aussi, sont trop concentrées sur l’hôpital. Si les étudiants en médecine apprennent leur art en milieu hospitalier, ils n’ont bien souvent aucune idée de ce qu’ils feront et de ce qu’ils verront en ville – une varicelle, une rougeole, une grippe. Là encore, une ouverture sur la médecine de ville via des stages dès le deuxième cycle serait nécessaire, pour leur permettre de mieux apprendre et appréhender leur métier.
Comment croire qu’avec une formation initiale uniquement portée par l’hôpital, sur la décision collective, avec l’utilisation de technologies de pointe et une baisse de l’enseignement de la clinique, le futur médecin, isolé dans son colloque singulier avec son patient, ne soit pas incité à diriger celui-ci vers l’hôpital ? Paradoxalement, la mission universitaire pédagogique de l’hôpital, un des éléments majeurs, est peu prise en compte dans la réflexion habituelle.
Néanmoins, je ne peux aborder la question de l’hôpital sans évoquer l’ensemble du personnel hospitalier, qu’il soit soignant, technique ou administratif. En ces temps où l’on parle beaucoup de souffrance au travail, je veux rendre un véritable hommage à l’ensemble du personnel hospitalier.
Il faut avoir vécu l’activité hospitalière de l’intérieur, et c’est mon cas, pour se rendre compte à quel point les conditions de travail se sont détériorées. Je le dis avec une certaine solennité, il n’est pas question selon moi de revoir à la baisse le nombre de fonctionnaires hospitaliers, en particulier dans la filière de soins.
Je voudrais enfin aborder un sujet qui m’est cher, celui de l’hôpital psychiatrique. Si l’hôpital général est en crise, l’hôpital psychiatrique est, lui, sinistré, alors même que jamais la demande n’a été aussi forte. Mes chers collègues, passez-moi le terme « demande », mais c’est bien là le cœur du problème : il s’agit de savoir si l’on veut une stricte logique de l’offre ou si l’on doit, au contraire, tenir compte des besoins en la matière. Je penche, bien évidemment, pour cette dernière orientation.
Oui, je le dis haut et fort, un pays comme le nôtre n’a pas, sur l’ensemble du territoire, une couverture suffisante en matière de psychiatrie hospitalière, et encore plus en pédopsychiatrie.
Voilà en quelques mots ce que je voulais dire. Sur un plan financier, seule une approche comptable pluriannuelle différente de I’ONDAM s’impose, avec une réforme de la tarification – la fameuse T2A –, qui a créé des activités « nobles », parce qu’elles sont rentables, et des activités méprisées, parce que ne rapportant pas d’argent.
Avec la loi Debré, l’hôpital s’était réformé dans les années cinquante. Aujourd’hui, c’est tout le système de santé qu’il faut revoir, non pas en distinguant le gros risque du petit risque, mais en responsabilisant tout un chacun, y compris le patient, en développant l’innovation, la télémédecine et, oui, peut-être, en faisant participer un peu plus ceux qui ont plus de moyens, comme ce fut le cas pour la récente réforme des allocations familiales, ou en taxant davantage le tabac.

Projet de loi de finances pour 2017 : Mission Santé (1)

Je suis intervenu en séance lors de la discussion générale sur le projet de loi de finances.

Vous pouvez lire ci-dessous le discours que j’ai prononcé ou en regarder la vidéo.

M. Michel Amiel. Madame la présidente, monsieur le secrétaire d’État, madame la présidente de la commission des finances, monsieur le rapporteur général de la commission des finances, mes chers collègues, mon intervention peut paraître bien dérisoire face à ce non-débat, à ce refus de débattre. Agir ainsi, c’est remettre en question le rôle du Sénat, donc le bicamérisme, ce que je regrette profondément.
Je concentrerai mon propos sur la mission « Santé ». Pour 2016, les crédits de cette mission s’élèvent à 1,27 milliard d’euros, répartis en deux programmes : le programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », et le programme 183, « Protection maladie », quasi stables par rapport à l’année dernière.
L’architecture de ces crédits a été profondément marquée par la mise en place d’une des mesures de la loi Santé, à savoir la création d’une grande agence de santé publique, réunissant l’Institut de veille sanitaire, l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires et l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Ce regroupement des compétences, de la coordination des politiques de prévention jusqu’à la planification des interventions d’urgence, ne peut être que bénéfique pour la santé publique. Cela s’inscrit dans la lignée des efforts de rationalisation que toutes les agences sanitaires doivent continuer à mettre en place.
Le programme 204 a pour objet de contribuer à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Il accompagne les mesures de modernisation de l’offre de soins, développées notamment par la loi Santé de l’an dernier au travers de l’action n°19. Le problème de la démographie médicale doit nous conduire, par le biais de mécanismes techniques, tels que la télémédecine et de mesures incitatives locales, à repenser en profondeur l’organisation de l’offre de soins.
L’action n°12, Santé des populations, est essentielle. Toutefois, je déplore l’abandon de l’intitulé « Éducation à la santé ». Je l’ai souvent dit, mais, de manière générale, la prévention et l’éducation à la santé restent les parents pauvres de la médecine dans notre pays. Or la santé des jeunes passe par la prévention du tabagisme et de l’alcoolisation aiguë et par une meilleure alimentation. La bonne santé d’un adulte se prépare dès le plus jeune âge.
La prise en compte d’indicateurs précis de la politique de prévention est donc encourageante, qu’il s’agisse du taux de couverture vaccinale ou de la participation au dépistage organisé du cancer colorectal.
Notre société doit faire face à de nouveaux risques, notamment face aux maladies vectorielles. Mes chers collègues, je vous invite à prendre connaissance du récent rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, l’OPECST, sur ce sujet. Les maladies infectieuses restent aussi un enjeu de santé publique, même au XXIe siècle.
Que dire des crédits sur les maladies chroniques, prévus à l’action n°14, incluant la santé mentale et la lutte contre les addictions ? Ils sont en légère augmentation, car, hélas, de plus en plus de Français sont concernés.
En matière de santé mentale, la précarité sociale fait bien souvent le lit des troubles psychiatriques. Notre société doit prendre à bras-le-corps ce sujet, qui suppose, encore une fois, de s’appuyer sur la prévention et le dépistage. Une politique spécifique pour les mineurs devrait émerger clairement.
Le programme 183, avec ses 823 millions d’euros, représente plus de 60 % du budget de la mission « Santé ». Il est au cœur de notre devoir de solidarité et permet de financer l’aide médicale de l’État, l’AME, et le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, le FIVA.
Si la prévision de dépenses pour l’AME est en augmentation, cela répond non seulement au problème récurrent de sous-budgétisation, mais aussi à l’augmentation du nombre de bénéficiaires. Toutefois, afin de couper court à toute polémique, cette croissance du budget est inférieure à l’augmentation du nombre de bénéficiaires. Je le rappelle, le principe de l’AME est essentiel. Il répond à une rationalité humanitaire et au besoin de soigner les gens en première nécessité.

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Très bien !

M. Michel Amiel. Pour le médecin, soigner sera toujours un devoir. Il s’agit également d’une préoccupation de santé publique, en particulier la lutte contre les maladies infectieuses et les maladies de la précarité, comme la tuberculose, la gale ou d’autres qui peuvent toucher non seulement l’individu, mais aussi son entourage et la population générale.
Mes chers collègues, j’aurais aimé que nous puissions débattre plus longuement de ces orientations budgétaires, de manière apaisée et constructive, mais aussi, puisque l’on parle de la matière budgétaire, de manière plus sincère. (Applaudissements sur les travées du RDSE.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 (4)

Je suis intervenu en séance lors de la discussion générale du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Vous pouvez lire ci-dessous le discours que j’ai prononcé ou en regarder la vidéo.

Monsieur le président, madame la ministre, madame, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, le budget, la santé, l’assurance vieillesse, voilà bien des sujets d’une extrême importance, qu’il conviendrait d’aborder avec le plus grand sérieux et, surtout, la meilleure projection à long terme, si nous voulons que notre système, non seulement perdure, mais puisse également être bénéfique et protecteur pour les générations à venir.
Ces lois de financement sont d’une complexité rare. Elles ont pourtant un impact sur chacun d’entre nous.
Pour autant, après avoir étudié ce texte, notamment grâce au travail poussé de nos rapporteurs, que je remercie, j’ai conclu que celui-ci, quoiqu’il fût ambitieux et novateur sur de nombreux points, manquait de rigueur budgétaire.
Je m’en explique : le Gouvernement n’a cessé de se féliciter du retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale. Toutefois, en y regardant de près, j’ai tendance à penser que le compte n’y est pas, ou du moins pas encore.
Tout d’abord, ce budget est construit sur une hypothèse de croissance du produit intérieur brut de 1,5 %, et ce malgré les mauvais résultats du deuxième trimestre 2016. Le maintien de cette prévision paraît optimiste, de l’aveu même du Haut Conseil des finances publiques, et ce à cause, notamment, des multiples inquiétudes pesant sur l’année 2017.
Toujours selon l’avis du Haut Conseil des finances publiques, la baisse des dépenses paraît « improbable ». En effet, les risques pesant sur celles-ci en 2017 sont plus importants que pour les années précédentes ; on peut ainsi noter de fortes incertitudes quant à la réalisation des économies de grande ampleur prévues dans l’ONDAM.
Je rappellerai à ce propos que les prévisions font actuellement état d’une progression de 2,6 % de la masse salariale, alors que, à moyen terme, comme le rappelait M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour que ce budget soit viable, il faudrait une augmentation de 4 %. Certes, tous les gouvernements ont abusé des transferts de branche à branche et d’astuces comptables.
Permettez-moi, mes chers collègues, de revenir sur l’une des deux dépenses que je qualifierai de « hors cadre » par rapport à l’ONDAM. En effet, ce PLFSS instaure un Fonds de financement de l’innovation pharmaceutique. Ce fonds vise à faire face aux dépenses liées aux médicaments innovants, dépenses qui plombaient jusqu’à présent l’ONDAM.
Comme nous l’a montré le cas du Sovaldi et, surtout, l’enquête du Sénat américain, les prix fixés pour ces médicaments qui, je me permets de le rappeler, se révèlent miraculeux pour certaines pathologies, sont non seulement difficiles à évaluer, mais aussi souvent estimés en fonction du pouvoir de financement du payeur, à savoir, dans notre cas, de la Sécurité sociale.
Dès lors, retirer du tableau prévisionnel de l’ONDAM ce qui constituera dans les prochaines années l’essentiel des médicaments innovants me paraît relever de la simple écriture comptable.
Un autre artifice comptable est utilisé pour masquer notre dette sociale, notamment par le biais du Fonds de solidarité vieillesse. L’article 24 de ce texte montre, pour ce fonds, un déficit dix fois plus important que le reste des déficits de toutes les branches confondues : 3,8 milliards d’euros !
Ce budget, conçu sur une prévision de croissance optimiste et comportant, au moins, ces deux artifices comptables, manque aussi cruellement de vision à long terme. À ce propos, mes chers collègues, je ne comprends pas qu’un minimum de pluriannualité ne soit pas intégré dans notre processus budgétaire.
Pis encore, non seulement ce texte relance une débudgétisation, mais il manque encore de poser les bases des réformes structurelles nécessaires au maintien du bon fonctionnement de notre système de protection sociale.
Le peu de temps qu’il m’est donné pour discuter de ce texte capital m’oblige à me concentrer sur seulement deux sujets qui me paraissent, si vous me pardonnez l’expression, symptomatiques.
Tout d’abord, je reviendrai sur le problème du prix du médicament, qui est central dans la philosophie de notre système de santé.
Les progrès de la médecine sont, aujourd’hui plus que jamais, des progrès technologiques de pointe. On traite un cancer, non plus selon l’organe qu’il touche, mais selon les caractères génomiques qu’il présente. À bien des égards, le cancer tend à devenir une maladie chronique.
Le progrès médical ne saurait cependant selon moi s’écarter de la justice sociale : notre système est là pour garantir un égal accès aux soins ; or l’accès aux soins reste imparfait.
Le fonds d’innovation prévu dans ce PLFSS n’est, à mon grand regret, qu’une solution de court terme. En outre, il ne devra son existence qu’au transfert de réserves de la section III du FSV, à hauteur de près de 900 millions d’euros, dont 220 millions d’euros pour la seule année 2017.
De fait, je m’oppose au financement de traitements coûteux par ce fonds d’innovation. Celui-ci risque de perturber plus que de raison le fragile équilibre financier de notre Sécurité sociale. Je m’y oppose, non pas par simple objectif d’économie, mais parce que le meilleur soin, pour qu’il soit accessible à tous, doit être pensé, y compris économiquement, sur le long terme.
Cette débudgétisation du financement du médicament n’est pas le seul problème : de manière générale, la fixation du prix des molécules mériterait une plus grande transparence de la part des laboratoires, ainsi qu’une meilleure coordination entre les entités qui en ont la charge.
Le second sujet qu’il me paraît impossible de ne pas aborder est celui de la couverture maternité des médecins. Voilà une semaine, sous le nom d’« appel du 7 novembre », une initiative, inédite en France, nous alertait une fois de plus sur les inégalités salariales entre hommes et femmes. Cette différence de rémunération est souvent liée, tout au long de la carrière, à la maternité.
Je me permettrai donc de mettre en perspective cette initiative avec la question de l’amélioration des droits sociaux des médecins et, notamment, des femmes médecins lors de la maternité.
Il y a de cela un mois, madame la ministre, vous annonciez des mesures visant à valoriser l’exercice médical à l’hôpital public, parmi lesquelles l’amélioration des droits sociaux, comme le maintien à 100 % de la rémunération pendant les congés maternité.
L’article 43 de ce PLFSS a soulevé de nombreuses protestations. En effet, dans la version adoptée par l’Assemblée nationale, il prévoyait le bénéfice d’une prestation maternité-paternité – la parité va dans les deux sens –, mais seulement pour les médecins liés par un contrat d’accès aux soins ou s’inscrivant dans le cadre de l’option de pratique tarifaire maîtrisée.
En séance publique, madame la ministre, vous rappeliez que cette prestation n’avait « pas été conçue comme un nouveau droit social, mais comme un élément d’attractivité vers certaines conditions d’exercice ».
Comment expliquer ce grand écart ? La mise en place de cette mesure d’amélioration des droits sociaux comprendra-t-elle le maintien de la rémunération, pendant le congé maternité, des jeunes contractuelles déjà en poste à l’hôpital ?
Surtout, comment expliquer que, pour les médecins libéraux, vous voyiez la maternité et les dispositifs de protection qui lui sont liés comme l’outil d’une régulation de la profession et de la démographie médicale, et non comme un droit social ?
Mes chers collègues, je serai comme vous vigilant aux dispositions spécifiques de ce projet de loi, de l’assiette d’imposition pour les personnes louant des meublés via des plateformes collaboratives à la retraite des travailleurs handicapés, à la facilité de vaccination, ou encore au financement des soins de suite et de réadaptation, les SSR.
Enfin, pour que le système de santé se porte bien, il nous faut être attentifs à ce que les personnels de santé, eux aussi, se portent bien ! Nous le savons, la souffrance de ces personnels ne fait que s’accroître depuis de longs mois. Au-delà du sort des amendements que nous avons déposés, mon vote, et celui des autres membres du groupe du RDSE, dépendra de l’atteinte d’un juste équilibre entre le coût et le prix de la santé.

Conclusions de la mission d’information sur l’organisation, la place et le financement de l’Islam en France

Je suis intervenu dans l’hémicycle sur les conclusions de cette mission d’information à laquelle j’ai participé tout au long de l’année 2016.

Vous pouvez lire ci-dessous le discours que j’ai prononcé lors de la discussion générale ou en regarder la vidéo.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, loin de tout angélisme, loin de toute stigmatisation, la question préalable est de savoir si l’islam est compatible avec la laïcité affichée par la République française, bref, s’il accepte la séparation du spirituel et du pouvoir temporel.
Rappelons, au passage, que la séparation entre les deux est déjà annoncée par le célèbre « rendre à César ce qui est à César, et à Dieu ce qui est à Dieu », et qu’elle prélude à ce que Marcel Gauchet appelle « le désenchantement du monde ». Or voilà que, loin de le réenchanter, une dérive mortifère de l’islam que j’appellerai « islamisme radical », phénomène qui recouvre en fait plusieurs réalités, nous propose un projet de chaos, de mort non seulement physique, mais aussi spirituelle.
L’affrontement entre un islam que je qualifierai volontiers d’islam des Lumières et une lecture radicale du Coran existe pour ainsi dire depuis le commencement de l’extension de l’islam : ainsi Averroès, au début du XIIesiècle, se risque dans la philosophie et sera accusé d’hérésie.
À l’opposé, une lecture idéologique conservatrice du Coran prétend retrouver l’islam « pur » des origines : c’est le wahhabisme, du nom de son fondateur, dont l’alliance avec la dynastie saoudienne, au XVIIIe siècle, est à l’origine de ce mouvement théologico-politique.
Nous sommes donc au cœur du sujet. Je partirai d’un postulat : dans notre République laïque, l’islam comme toute autre religion d’ailleurs, ne saurait se prévaloir d’une fonction politique.
Pour autant, un État, fût-il laïc, a-t-il vocation à contrôler la pratique d’une quelconque religion ? C’est ce que j’ai appelé une forme de gallicanisme.
Bien sûr, il y a la piste concordataire, que l’on ne saurait remettre en question en Alsace-Moselle, dérogation à la laïcité que l’on ne saurait pas davantage étendre à l’ensemble du territoire français.
Plusieurs points essentiels sont à retenir dans les travaux de la mission, à laquelle j’ai participé avec grand intérêt.
D’abord, il existe une difficulté véritable à engager un dialogue institutionnel unifié avec une religion qui ne possède ni clergé hiérarchisé ni organisation centralisée. La précédente majorité présidentielle avait souhaité la constitution d’un Conseil français du culte musulman, mais il n’est pas reconnu par tous les musulmans comme représentatif.
S’agissant de la formation des imams, le CFCM travaille à l’élaboration d’une charte. Un tel document me conviendrait très bien et pourrait contenir l’engagement d’un respect absolu des lois de la République.
À mon tour d’évoquer la loi de 1905, qui contient un élément essentiel en son article 35, lequel punit d’une peine d’emprisonnement tout discours prononcé, affiché ou distribué publiquement dans un lieu de culte qui contiendrait « une provocation directe à résister à l’exécution des lois ou aux actes légaux de l’autorité publique ».
Rappelons enfin que, si la loi de 1905 affirme la neutralité de la République, celle-ci ne doit pas être confondue avec la neutralité des citoyens. Il est essentiel sur ce sujet de chercher la meilleure conciliation entre ordre public, liberté de culte et liberté d’association.
De plus, la notion de formation est elle-même ambiguë : vise-t-on la formation théologique ou la formation républicaine ?
Lors des auditions des autorités religieuses, les rapporteurs ont pu avoir la confirmation que rien n’interdisait le prêche en français. En effet, si la langue sacrée de la religion est bien l’arabe, la langue des musulmans français est le français.
Toutefois, la question se pose quand les imams sont détachés, voire fonctionnaires d’États extérieurs. Ils devraient alors, me semble-t-il, s’adapter au contexte socioculturel français, y compris à la langue.
Concernant l’origine du financement du culte, il faut s’efforcer à un maximum de transparence, que les fonds proviennent des fidèles en France ou qu’ils soient d’origine étrangère, ce qui ne paraît finalement concevable au vu de ce qui se pratique dans les autres religions. Dans les deux cas, la Fondation pour les œuvres de l’islam de France, créée en 2005 sous l’impulsion de Dominique de Villepin, me paraît la meilleure option.
Quant au halal, plus qu’une pratique religieuse qui se voudrait conforme à la loi coranique, il est devenu, hélas ! un véritable marqueur identitaire, au même titre que le port du voile ou de la burqa.
Même si ce concept est extrêmement débattu, il me paraît intéressant comme source potentielle de financement. Une redevance sur l’abattage serait plus appropriée et présenterait le mérite de la clarté, tout en représentant une recette non négligeable.
Mes chers collègues, je remercie tous ceux qui ont permis cette mission. Je salue particulièrement sa présidente Corinne Féret, son rapporteur, Nathalie Goulet, et son corapporteur, André Reichardt.
Comme l’écrivait Spinoza, « je me suis soigneusement abstenu de tourner en dérision les actions humaines, de les prendre en pitié ou en haine ; je n’ai voulu que les comprendre ».
Je terminerai sur une touche d’espoir en citant le docteur Khalid bin Mohammed Al Ankary, ambassadeur du Royaume d’Arabie saoudite en France, qui affirmait lors d’une audition : « Le musulman doit respecter le droit et les lois du pays dans lequel il vit. Toute personne qui manque à ce principe ne peut prétendre respecter l’islam car il s’agit alors d’une interprétation erronée de la religion. On ne peut rendre l’islam responsable de tels actes. La France est l’un des pays qui respecte le mieux les libertés des musulmans et nous ne devons pas faire l’amalgame entre les libertés personnelles et le devoir que chaque musulman de respecter la société dans laquelle il vit. » Encore faut-il mettre en conformité ses paroles et ses actes ! (Applaudissements sur les travées du RDSE, du groupe socialiste et républicain, de l’UDI-UC et du groupe Les Républicains.)

Instituer de nouvelles libertés et de nouvelles protections pour les entreprises et les actifs (5)

Ci-dessous mon intervention lors des explications de vote, au nom du RDSE :

M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, après dix jours de débat, nous arrivons au terme de l’examen de ce projet de loi, qui, depuis des mois, focalise toutes les attentions dans un climat manquant par trop de sérénité, un climat que l’on peut qualifier de délétère.

Aussi, je réitère là l’interrogation que j’ai formulée lors de la discussion générale, était-il opportun de présenter ce texte en fin de quinquennat ? Une telle réforme, concernant tous les actifs dans ce pays, de même que ceux qui ont vocation à le devenir, ne méritait-elle pas un débat plus serein et moins orienté par des arrière-pensées politiques, syndicales, voire électoralistes ?
Avec l’ensemble de mes collègues du RDSE, et particulièrement ceux qui se sont relayés en séance au cours de la discussion des amendements, nous tenons toutefois à saluer la qualité des débats. Malgré des divergences certaines, et assumées sur les différentes travées, ceux-ci ont permis à chacun d’exprimer ses positions et ses convictions, toujours dans le respect, l’écoute et l’échange.
Nous nous félicitons surtout du fait que le débat ait pu avoir lieu dans notre Haute Assemblée. C’est, une nouvelle fois, un signal fort adressé à tous ceux qui souhaitent remettre en cause le bicamérisme. Tant qu’il y aura un article 49, alinéa 3, dans la Constitution, le Sénat sera bien le garant de la tenue d’un débat démocratique et transparent (Applaudissements sur les travées du RDSE et sur plusieurs travées du groupe Les Républicains. – Mme Françoise Gatel et M. Gérard Roche applaudissent également.), au cours duquel les positions pluralistes pourront s’exprimer et se confronter dans le respect des règles propres au Parlement.
Si le Sénat a permis de sortir des caricatures et des raccourcis médiatiques, alors ses travaux, en commission comme en séance publique, auront fait œuvre utile !
Car qu’entend-on à l’extérieur ? Ceux qui sont hostiles à ce projet de loi dénoncent « un retour au XIXe siècle », un texte qui faciliterait les licenciements, permettrait de contourner la loi dans les entreprises et menacerait les conditions de travail des salariés. Mais encore faut-il l’avoir véritablement lu !

Mme Éliane Assassi. Ou avoir un peu siégé en séance…

M. Michel Amiel. En réalité, dès la version initiale du projet de loi, c’est une plus grande place que l’on a cherché à donner à la négociation collective, dans la continuité des réformes menées depuis les lois Auroux de 1982. (Mme Éliane Assassi s’exclame.)
Le 13 mai 1982, devant les députés, Jean Auroux ne parlait-il pas déjà de « textes ouvrant, par la négociation et le contrat, des dynamismes et des souplesses qui répondront aussi bien à des contraintes économiques ou technologiques qu’à des aspirations sociales nouvelles et diverses » ? Ce sont ces textes qui ont permis aux accords collectifs de déroger à la loi, et ce fut un progrès, une avancée sociale ! Aujourd’hui, il ne vient à personne l’idée de revenir sur de tels acquis !
La présente réforme s’inscrit dans ce prolongement.
Dans le contexte économique dégradé que nous connaissons, marqué par un taux de chômage structurel qui reste à un niveau très élevé et par un taux de recours aux CDD particulièrement important, il apparaît nécessaire d’assouplir le droit du travail et de l’adapter à la réalité du temps présent.
Aussi, le groupe du RDSE partage-t-il avec le Gouvernement la même volonté de tenir compte du réel et d’oublier les dogmatismes ou les idéologies pour faire preuve d’efficacité, une efficacité guidée par le seul pragmatisme, voire le bon sens, pour faire reculer durablement le chômage.
Pour autant, mes chers collègues, le texte tel qu’il résulte de nos travaux n’est pas pleinement satisfaisant.
Suivant l’avis de ses rapporteurs, le Sénat a refusé, après un long débat, de porter à 50 % le seuil de représentativité nécessaire à la conclusion d’un accord d’entreprise, alors que cette disposition renforçait le dialogue social au sein des entreprises et garantissait la légitimité des accords d’entreprise et des organisations syndicales.
Il a dénaturé l’article 11 en mettant en place un régime juridique unique pour les accords de préservation ou de développement de l’emploi.
Il a supprimé, hélas, la généralisation de la garantie jeunes, mesure qui s’adressait à des jeunes en grande difficulté, vulnérables sur le marché du travail et confrontés à un risque de marginalisation sociale.
Il a substitué au droit pour les entreprises d’avoir, de la part de l’administration, une information précise, transmise dans un délai raisonnable, une sorte de rescrit social qui permettra aux employeurs de rendre opposable la réponse de la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi, la DIRECCTE, à toute administration.
Il a enfin limité au territoire national le périmètre permettant d’apprécier la situation économique d’une entreprise et a choisi d’encadrer les barèmes prud’homaux.
Bien sûr, nous sommes nombreux au RDSE à déplorer ces orientations souhaitées par la majorité sénatoriale, même si, dans le même temps, nous nous félicitons de l’adoption de plusieurs de nos amendements sur différents sujets.
Je pense, bien sûr, à l’amendement, défendu par notre collègue Françoise Laborde, tendant à inscrire dans le règlement intérieur le principe de neutralité, auquel tout le groupe du RDSE est fortement attaché.
Nous avons également permis d’étendre le bénéfice du congé au cas de décès du concubin et de porter la durée de deux à trois jours pour le décès des proches.
La Haute Assemblée a par ailleurs accepté, comme nous le demandions, de rétablir l’article 39 bis, ouvrant ainsi la possibilité de conclure des contrats de travail intermittent pour l’emploi de saisonniers.
S’agissant de la médecine du travail – je le répète une fois de plus –, nous ne pouvons pas engager une véritable réforme au détour d’un texte uniquement consacré au travail.
Pour autant, et malgré l’adoption de plusieurs de nos propositions, madame la ministre, mes chers collègues, la très grande majorité des sénateurs du RDSE ne peut souscrire à la plupart des orientations retenues par la Haute Assemblée durant nos débats. Nous les considérons souvent excessives et elles constituent, elles aussi, à nos yeux, un marqueur avant tout idéologique.
C’est pourquoi, à l’exception de l’un d’entre nous, nous nous prononcerons contre la version du texte élaborée par la majorité sénatoriale et soumise, dans quelques instants, au vote du Sénat. (Applaudissements sur les travées du RDSE et du groupe écologiste ainsi que sur quelques travées du groupe socialiste et républicain.)

Instituer de nouvelles libertés et de nouvelles protections pour les entreprises et les actifs (4)

Ci-dessous mon intervention lors de la discussion générale :

M. Michel Amiel. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, avant d’en venir au texte, je voudrais évoquer le contexte.
Jamais la parole publique n’a été frappée d’autant de suspicion, qu’elle soit portée par les politiques, les syndicats ou l’État ! Il s’agit en réalité d’une remise en question de la démocratie représentative, alors que le référendum devient une nouvelle « passion française », pour reprendre le titre d’un grand quotidien, et que certains voudraient consulter le peuple par voie référendaire pour un oui ou pour un non.
Curieusement, ce sont les mêmes qui s’opposent à la primauté des accords d’entreprise – au motif, bien réel, qu’ils affaiblissent les corps intermédiaires – sur les accords de branche.
C’est dans ce contexte de crise de la démocratie que, à mon sens, trois erreurs ont été commises.
La première, celle du calendrier, a consisté à sortir un texte plutôt libéral à un an des élections nationales, comme pour prouver que la famille de gauche, à laquelle j’appartiens, était capable de réformer, de proposer un nouveau contrat social. Peut-être eût-il fallu le faire quatre ans plus tôt !
La deuxième a été l’absence de travail pédagogique à destination du citoyen sur un sujet aussi complexe que le code du travail, souvent affaire de spécialistes alors qu’il concerne chacun des travailleurs.
La troisième erreur a été le passage en force, grâce au 49.3, à l’Assemblée nationale. Tout a été dit à ce sujet.
Le débat aura au moins lieu au Sénat, même si ce n’est finalement pas pour grand-chose…

M. Vincent Capo-Canellas. Très bien !

M. Michel Amiel. Dans ces conditions, que dire du texte lui-même ?
Je ne pourrai pas aborder l’ensemble des dispositions dans les quelques minutes de temps de parole dont je dispose. J’ai donc fait le choix de donner un coup de projecteur sur quelques points. Je le rappelle, ce texte, qui contenait initialement 52 articles, a, depuis, doublé de volume.
J’évoquerai d’abord l’article 2, objet de toutes les polémiques. Disons-le tout de suite, la durée légale du temps de travail à 35 heures était maintenue dans le texte issu de l’Assemblée nationale.
Auparavant de dix heures, la durée maximale de travail par jour pouvait être portée à douze heures en cas d’augmentation de l’activité de l’entreprise ou pour des motifs d’organisation.
De même, la durée maximale de travail hebdomadaire de 48 heures par semaine pouvait être portée à 60 heures, mais cette augmentation devait être autorisée par l’inspection du travail et ne pouvait être appliquée qu’en cas de circonstances exceptionnelles. La possibilité de passer à une moyenne hebdomadaire de travail à 46 heures, au lieu de 44 heures, sur une période de douze semaines consécutives nécessitait un accord d’entreprise.
La commission des affaires sociales a voulu aller plus loin en revenant à une durée légale du travail fixée à 39 heures, faute d’accord d’entreprise. Je ne la suivrai pas.
L’article 2, qui est au cœur des débats, a été rédigé sur la base des recommandations du rapport de Jean-Denis Combrexelle. Il réorganise selon une architecture ternaire les dispositions du code du travail relatives à la durée du travail et aux congés payés. Afin de consacrer le rôle de la négociation d’entreprise, il distingue le champ de l’ordre public, qui ne peut être modifié que par accord, de celui de la négociation collective, chargée de fixer des règles adaptées aux besoins et aux contraintes propres à l’entreprise et à ses salariés. Enfin, il détermine un cadre supplétif applicable en l’absence d’accord.
Alors, oui, il me paraît logique que les entreprises, qui se trouvent au plus près de telles problématiques, soient les plus à même de pouvoir trouver et mettre en place des solutions. Mais je souhaite vivement que cette marge de manœuvre nécessaire à leur meilleur fonctionnement puisse demeurer encadrée, afin de ne pas ouvrir la porte au dumping social. Il ne s’agit bien évidemment pas d’avoir un droit du travail pour chaque cas particulier !
Je voudrais brièvement aborder l’article 44 du texte, qui concerne la médecine du travail.
La santé et le bien-être au travail sont des questions primordiales ; les derniers débats que nous avons eus dans cet hémicycle à propos du burn-out l’ont encore démontré.
Le projet de loi que nous examinons aujourd’hui n’y consacre pourtant qu’un seul article, alors qu’une loi dédiée semblerait bien plus appropriée, voire indispensable, vu la pénurie criante de médecins du travail. Il convient d’engager une réflexion sur les pratiques avancées des professions paramédicales susceptibles de réaliser les visites de prévention – infirmières, psychologues…–, et ce dès l’embauche, mais aussi les visites de suivi, tout au long de la carrière professionnelle.
En attendant, même si la visite d’aptitude réalisée par un médecin, et pas seulement lors de l’embauche, reste bien évidemment la solution idéale, le pis-aller que constitue une visite d’information et de prévention me paraît acceptable avant cette loi plus globale que j’appelle de mes vœux.
Rappelons qu’il y va de la santé et du bien-être de la personne sur les lieux du travail, mais aussi de la responsabilité de l’employeur, voire du médecin !
Tout le monde est d’accord pour dire que l’apprentissage n’est pas considéré en France et qu’il constitue souvent un choix par défaut. Je me félicite des mesures proposées non seulement dans le texte du Gouvernement, mais aussi dans certains amendements déposés : ouvrir l’accès à l’apprentissage dès quatorze ans ; l’élargir jusqu’à trente ans ; favoriser les passerelles entre l’éducation nationale et le monde de l’entreprise ; simplifier la collecte de la taxe d’apprentissage.
Le climat et le calendrier politique me laissent assez circonspect. Je le dis sans arrière-pensée : l’utilisation du 49.3 sur ce projet de loi n’était probablement pas opportune.
Madame la ministre, la forme est aussi importante que le fond !
Si je partage bien des points du texte qui nous est proposé, le manque de pédagogie et l’usage du 49.3 me pousseraient volontiers à en demander le retrait, même si ce n’est pas pour les mêmes raisons que celles de la rue. À défaut d’écouter le peuple, écoutez au moins ses représentants ! Si le Gouvernement ne peut engager sa responsabilité sur le vote du projet de loi devant le Sénat, on sait parfaitement quel sera le devenir du texte, amendé, quand il retournera à l’Assemblée nationale !
Pour ma part, étant à la fois d’accord sur bien des dispositions du texte initial de l’Assemblée nationale et opposé aux durcissements que semble vouloir lui imposer le Sénat, je voterai contre la version qui nous est soumise, tout comme la majorité des membres du RDSE. (Applaudissements sur les travées du RDSE, du groupe écologiste, du groupe socialiste et républicain et du groupe CRC.)

Lutte contre la fraude sociale (2)

Comme vous pourrez le lire ci-dessous, je suis intervenu en séance publique dans la discussion générale sur la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux droits et à lutter contre la fraude sociale, présentée par Les Républicains.
Suite à une forte mobilisation lors de l’examen des amendements du 1er article, celui-ci n’a pas été adopté. Face à cette situation, le président de la commission des affaires sociales a préféré, après consultation de l’auteur du texte, retirer la proposition de loi.

M. Michel Amiel. Madame la présidente, madame la rapporteur, monsieur le président de la commission, mes chers collègues, à l’heure où les journaux nationaux rapportent que certains départements demandent aux bénéficiaires du RSA de leur fournir leurs relevés bancaires pour contrôle, je m’interroge sur l’opportunité même du texte qui nous est présenté aujourd’hui.
Loin de moi l’idée de tout angélisme : la fraude est bien une plaie que l’on doit combattre. Quand on triche, via la fraude sociale ou fiscale, c’est la société que l’on vole, le contrat social que l’on déchire, ce que nous ne pouvons bien évidemment accepter.
Mais que nous propose-t-on à travers ce texte, sinon de stigmatiser la seule fraude aux prestations sociales ? Je ne peux accepter cette démarche volontairement clivante qui alimente l’idée reçue selon laquelle certains vivraient aux crochets de la société, le fameux mythe de l’assistanat et de ses dérives qui seraient « le cancer de la société française ».
Oui, le problème de la fraude est bien réel ! Mais avons-nous vraiment besoin de légiférer pour lutter contre ce phénomène ? Devons-nous vraiment concentrer nos efforts sur cette fraude sociale-là ?
Ce serait faire preuve d’une étrange amnésie que de négliger parallèlement l’autre fraude sociale du travail illégal et du non-paiement des cotisations qu’il induit. Cette fraude aux cotisations sociales explose : elle représente un manque à gagner de plus de 20 milliards d’euros par an, selon la Cour des comptes.

M. Hubert Falco. Que fait le Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d’État. Le Gouvernement travaille, monsieur Falco !

M. Michel Amiel. La proportion réelle de fraudeurs aux aides sociales est estimée entre 2,9% et 3,7%, mais varie fortement d’une allocation à une autre. La part exacte du RSA dans le montant de la fraude aux allocations sociales par rapport aux autres allocations – allocation équivalent retraite, allocation aux adultes handicapés… – n’est pas précisée, mais le coût total du RSA est estimé à 9,3 milliards d’euros en 2014.
Je me pose donc la question plus large de la mise en œuvre de l’aide sociale de manière plus globale, ce qui me paraît plus approprié qu’une chasse aux sorcières.
La fraude volontaire existe, mais les difficultés générales liées aux recours restent problématiques : du fait d’un manque d’accompagnement, de suivi et de compréhension du système, certaines personnes ne perçoivent pas ce qu’elles devraient. Selon l’INSEE, 35% des personnes éligibles au RSA socle n’y ont pas recours.
Notre rapporteur nous l’a bien dit : « 166 millions sur les 248 millions de fraude identifiés en 2015 » sont liés au RSA. Cela tient à son caractère déclaratif. Si vraiment l’intention des auteurs de cette proposition de loi est de lutter contre les fraudes, pourquoi ne pas s’orienter vers l’idée du guichet unique, un pour les déclarations et un pour les prestations ?
Voilà qui se rapproche de l’idée d’origine libérale – dans ma bouche, c’est loin d’être un gros mot ! – du revenu de base, que certains appellent le « revenu de subsistance » ou « l’allocation unique », dont nous avons récemment débattu et qui fait désormais l’objet d’une mission commune d’information au sein de notre assemblée, tant le sujet est prégnant dans plusieurs pays modernes tels que la Finlande ou la Suisse.
Ces deux pistes représenteraient certainement à terme une simplification nécessaire dans l’appréhension de notre système d’aide sociale, si fortement ancré dans notre Constitution.
Et pourquoi ne pas aller, comme cela a déjà été souligné, vers un retour à l’échelon national du RSA, l’ordonnateur, à savoir la CAF, n’étant pas aujourd’hui le payeur, à savoir le département ? M. Cardoux le rappelait en commission : « […[le Gouvernement avait envisagé la mise en place d’un imprimé unique qui servirait de base pour l’ensemble des prestations. Après plusieurs réunions, les convocations ont cessé et le projet est resté lettre morte. »
Dans sa globalité, ce texte n’est pas dépourvu de sens pratique et entend répondre aux problématiques de la vraie vie. Toutefois, s’il convient d’améliorer l’échange de données afin d’identifier les fraudeurs, il reste indispensable d’éviter toute fragilisation inutile d’une population déjà en grande précarité.
Avons-nous à ce point peur de la pauvreté que nous avons peur des pauvres ? Quand j’entends certains parler de travaux d’intérêt général, c’est-à-dire d’une mesure judiciaire qui ressortit à l’arsenal du droit pénal, je me demande s’il s’agit d’une bonne solution pour lutter contre la fraude sociale…
En 2011 déjà, M. Wauquiez appelait, selon le principe de droits-devoirs, à cinq heures de travail social pour les bénéficiaires du RSA. Condamnons-nous ces gens en raison de leur pauvreté ? (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. Rémy Pointereau. Il s’agit simplement de les faire travailler !

M. Hubert Falco. Travailler, ce n’est pas être condamné !

Mme Catherine Troendlé. Ils ne sont pas condamnés !

M. Michel Amiel. C’est bien le pauvre que l’on stigmatise, chose impensable selon Pierre-Yves Madignier, ancien président d’ATD Quart Monde : ces personnes qui sont les plus pauvres souhaitent contribuer à l’effort national, mais via l’emploi ! Les gens veulent travailler : qu’on les aide donc à travailler ! (Applaudissements sur les travées du RDSE et du groupe socialiste et républicain.)

M. Hubert Falco. Voilà !

M. Michel Amiel. Une certaine catégorie de fraude, la fraude aux prestations, qui touche les plus démunis, serait donc érigée en pire des fraudes, devant celle aux cotisations ! J’ai la pénible impression de voir se développer sous mes yeux une lutte contre les fraudes à géométrie variable.
Je regrette que nous en soyons arrivés là. Le mépris, la défiance, le soupçon envers les plus écartés de notre système ne sauraient être sans conséquence à une époque où, pardonnez-moi le mauvais jeu de mots, les « sans-dents » ont les crocs ! (Exclamations amusées sur les travées du groupe Les Républicains.)
Alors que notre pays a grand besoin de cohésion, il ne faut pas encourager la confusion entre pauvres et fraudeurs. Ne nous trompons pas de priorité, ne nous trompons pas de combat, ne sombrons pas dans une démagogie qui diviserait encore plus la société française ! (Applaudissements sur les travées du RDSE, du groupe écologiste, du groupe socialiste et républicain et du groupe CRC, ainsi que sur les travées de l’UDI-UC.)

Cadre législatif et réglementaire applicable aux essais cliniques (3)

Je suis intervenu en séance dans ce débat organisé à la demande de la commission des affaires sociales :

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, Jean Bernard le disait, « l’expérimentation est moralement nécessaire, et nécessairement immorale. »

Alors que, comme vient de le dire le président Milon, l’accident de Rennes nous a rappelé les risques liés à de tels essais et alors même que nous nous apprêtons à mettre en œuvre un nouveau règlement européen portant sur le sujet, nous nous réunissons aujourd’hui pour débattre du cadre législatif et réglementaire applicable aux essais cliniques.

Les avancées de la bioéthique doivent nous guider dans la réflexion sur ces règles.

Les essais cliniques constituent une étape essentielle dans la mise au point de médicaments nouveaux et sûrs, mais aussi dans l’amélioration des traitements médicaux. Cette innovation ne peut advenir que grâce à l’intervention de volontaires humains, qui seront recrutés pour évaluer la sécurité et l’efficacité de ces nouveaux traitements.

Les essais cliniques proprement dits interviennent après la phase préclinique – observation de la molécule, essais sur cellule in vitro, administration à l’animal, etc. – et se déroulent en quatre phases. La phase 1 est celle de l’évaluation sur personnes saines de la pharmacocinétique de la molécule ; la phase 2 consiste à tester la sécurité du médicament sur les patients, et à observer les éventuels signes d’efficacité ; la phase 3 élargit le nombre de patients, afin de déterminer de manière précise le rapport entre le risque et le bénéfice ; enfin, la phase 4 permet le suivi à long terme d’un traitement déjà autorisé et mis sur le marché.

Lorsque l’on évoque les essais, viennent d’abord à l’esprit les laboratoires pharmaceutiques. Mais, ces dernières années, dans l’Union européenne, 40 % des essais cliniques sont effectués par ce que l’on appelle communément les « promoteurs non commerciaux » : universitaires, fondations, hôpitaux ou réseaux de recherche. Il faut donc rappeler l’importance de la recherche de manière générale, insister sur sa dimension fondamentale, et poser la question d’une éventuelle unification – ou au moins d’une coordination – sous l’égide du ministère de la recherche, respectant les mêmes protocoles dans le traitement des données personnelles.

La loi Jardé, qui n’a été promulguée qu’au mois de mars 2012, a permis la définition du rôle et des pouvoirs des comités de protection des personnes. L’autre apport principal de cette loi est la distinction entre trois catégories de recherches, selon le niveau de risque encouru par la personne qui s’y prête : les recherches interventionnelles, avec risque supérieur au risque minime ; les recherches qui ne comportent qu’un risque minime et ne portent pas sur un médicament ; enfin, les recherches non interventionnelles.

Toutefois, l’adoption définitive de cette loi a été suivie, trois mois plus tard, de l’annonce d’une refonte du droit européen, avec la mise en place d’un nouveau règlement consacré aux essais cliniques qui commencera à s’appliquer à la fin du mois de mai. Ce texte instaure notamment une procédure d’autorisation simplifiée grâce à un portail européen unique et présente l’avantage d’unifier les règles au sein de l’Union européenne.

Il fait suite à la directive de 2001 relative aux essais cliniques, dont les divergences de transposition ont, selon l’aveu même de la Commission européenne, « rendu le cadre réglementaire défavorable à la recherche clinique », en raison des coûts élevés qu’elle induit et, surtout, de l’absence d’harmonisation des règles applicables, laquelle complique la réalisation d’essais cliniques multinationaux.

La loi de modernisation de notre système de santé contient des dispositions sur les essais cliniques. Son chapitre IV, intitulé Développer la recherche et l’innovation en santé au service des usagers, leur est consacré.

Il ne faudrait cependant pas oublier son article 126, qui dispose que « dans un délai de six mois à compter de la promulgation […] le Gouvernement est autorisé à prendre par ordonnances les mesures relevant du domaine de la loi qui ont pour objet d’adapter la législation relative aux recherches biomédicales, […] d’adapter cette législation aux fins de coordonner l’intervention des comités de protection des personnes ». Comme l’ensemble de mes collègues, madame la secrétaire d’État, je serai très vigilant sur ce point.

Le thème principal de notre débat est bien la protection de la personne. La convention d’Oviedo de 1997, seul instrument juridique contraignant international pour la protection des droits de l’homme dans le domaine biomédical, que M. Leonetti a ratifiée au nom de la France, le rappelle : « l’intérêt et le bien de l’être humain doivent prévaloir sur le seul intérêt de la société ou de la science. »

Il nous faudra, mes chers collègues, madame la secrétaire d’État, veiller à ce que la course à l’innovation viades essais cliniques respecte ces personnes bien portantes ou malades qui sont dites « volontaires ».

Je tiens à m’assurer de la qualité de l’information, de l’accompagnement de ces personnes, mais aussi de la préservation des principes fondamentaux, tels que l’indisponibilité du corps humain, ainsi que la séparation entre thérapeutique et recherche qui s’impose au médecin face à son patient.

Il nous faut rester vigilants quant au maintien du débat public sur la science et aux réflexions éthiques qui doivent y être attachées.

François Rabelais le rappelait, « science sans conscience n’est que ruine de l’âme. »

Santé et travail : repenser les liens dans un contexte de mutations économiques du travail

Je suis intervenu dans le débat sur la question orale posée dans l’hémicycle à la ministre du travail, de l’emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social sur le thème santé et travail : repenser les liens dans un contexte de mutations économiques du travail :

Le débat qui nous intéresse aujourd’hui porte sur un sujet à la fois sensible et essentiel.

La santé au travail ne se limite pas à la question des conditions de travail, à la prise en compte des risques psychosociaux, ni même à l’impact du travail sur la santé.

Il s’agit d’appréhender, de la manière la plus équilibrée et la plus juste possible, la façon dont les conditions de travail et les conditions de vie peuvent interagir sur la santé de la personne.

Pour ma part, j’ai choisi l’occasion de la question de notre collègue Mme David, pour aborder, dans le temps qui m’est imparti, le sujet du burn out, plus particulièrement en milieu hospitalier – médecin oblige !

Le concept même de burn out est au cœur de réflexions récentes, avec notamment la question de la reconnaissance de ce dernier dans notre législation, via la proposition de M. Hamon déposée à l’Assemblée nationale. Les conséquences de cette reconnaissance seraient multiples : doit-on reconnaître ce concept, dont il faut rappeler que les contours sont flous, comme une pathologie médicale ? Comment organiser la prise en charge de telles situations par notre système de protection sociale ? Comment délimiter les causalités d’un tel état ? Enfin, cette reconnaissance serait-elle bénéfique pour mieux définir les risques psychosociaux liés à l’activité professionnelle ?

Le psychiatre français Claude Veil avait émis cette mise en garde : « l’état d’épuisement est le fruit de la rencontre d’un individu et d’une situation. L’un et l’autre sont complexes et on doit se garder de simplification abusive. » Ce n’est pas nouveau, cette phrase date de 1959. Le mot n’existait pas, mais un premier pas était franchi.

L’Académie de médecine, dans son rapport de février dernier, alerte en ces termes : « l’expansion du terme burn out devient une source de confusion en raison des limites imprécises de cette réalité ». Elle penche davantage pour une reconnaissance du burn out comme une forme de dépression.

Les chiffres varient énormément et les estimations des personnes touchées oscillent entre 30 000 et 3 millions.

À partir des premiers travaux de Freudenberger ou de ceux de Maslach – celui-ci est à l’origine d’une grille d’évaluation en vingt-deux items –, il est possible de dégager trois composantes du burn out : un épuisement émotionnel, un désinvestissement dans le travail et un manque d’accomplissement personnel.

Hélas, il existe bel et bien une difficulté à définir scientifiquement cette affection. À ce jour, sa reconnaissance légale est donc loin de faire l’unanimité, et ce dans tous les pays. Comment pourrions-nous passer le cap d’une reconnaissance comme maladie professionnelle, alors même qu’il n’apparaît pas de manière autonome dans la classification DSM-5 – cet ouvrage de référence qui répertorie de manière exhaustive les pathologies psychiatriques – comme une maladie ?

Il n’est pas question ici de remettre en cause la souffrance et les symptômes dont souffrent les personnes atteintes. J’en profite pour rappeler que les tout premiers burn out ont été observés chez des soignants, beaucoup en font d’ailleurs toujours les frais.

Il apparaît presque ironique que la communauté médicale, qui est au premier rang de la prise en charge de ces personnes, compte parmi les professions les plus touchées par ce mal aux contours plus que fluctuants.

Malheureusement, les chiffres de morbidité et de mortalité par suicide, mais aussi d’addictions, sont, suivant les études, de deux à trois fois plus élevés dans la profession médicale que dans la population générale.

Des études ont mis en avant dès 2014 la vulnérabilité des professionnels hospitaliers, comme celle de l’Association nationale pour la formation du personnel hospitalier, en partenariat avec les agences régionales de santé de Provence-Alpes-Côte d’Azur et du Languedoc-Roussillon. D’autres études internationales, britanniques et américaines, aboutissent à des résultats allant de 33 % à 56 % de cancérologues en situation de burn out.

Pour Sarah Dauchy, psychiatre à l’Institut Gustave-Roussy, cela s’explique par une « charge émotionnelle forte » et un rythme de travail difficilement compatible avec une vie de famille ainsi qu’une réalité qui vient parfois « cogner » avec un « idéal du soin à la fois individuel et collectif, délicat à tenir dans une société qui rêve de zéro douleur et de zéro détresse ».

Il ne faut pas non plus oublier l’impact des conflits dus à la structure hospitalière, des conflits éthiques récurrents et du manque de reconnaissance professionnelle. L’Assistance publique-hôpitaux de Paris, l’AP-HP, sous l’impulsion du professeur Capron, a récemment mis en place un plan d’action pour prévenir les conflits, à la suite du suicide d’un cardiologue de l’hôpital Georges-Pompidou.

Je tiens à saluer ces initiatives, qui cherchent à mieux comprendre le phénomène de l’épuisement professionnel et qui encouragent la libération de la parole sur ce sujet douloureux. Il en est ainsi du guide de l’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail, que citait déjà ma collègue et consœur Catherine Génisson.

Les pistes de prévention existent : repos compensateur, groupes de paroles, mise en place de structures de soins dédiés au médecin, etc.

L’épuisement professionnel du personnel hospitalier est un sujet auquel il convient d’apporter toute l’attention qu’il mérite. Mais je n’oublie pas non plus les soignants en dehors de l’hôpital, en particulier les médecins généralistes, de plus en plus sollicités, au risque de tomber eux aussi dans le piège de l’épuisement professionnel.

Comme le dit le professeur Olié : « il faut voir ce qui doit rester dans le champ de la détresse psychologique et celui qui doit rentrer dans celui de la pathologie. Le ministère de la santé doit se saisir de cette problématique et ne pas la laisser entre les mains du ministère du travail. » Pardonnez-moi, madame la ministre !

Nouveaux droits pour les personnes malades en fin de vie (12)

Ce mercredi 27 janvier, le Sénat a définitivement adopté la proposition de loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie.
J’ai voté pour ce texte, dont j’ai suivi chaque étape en tant que corapporteur, comme je l’ai expliqué en discussion générale :

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le texte qui nous est présenté ce soir, issu des discussions de la commission mixte paritaire, s’inscrit dans la lignée directe de la loi Leonetti de 2005, mais permet aussi de revenir aux fondamentaux des lois de 1999 sur les soins palliatifs, et de 2002 sur les droits du patient.

Ce texte place la personne malade en fin de vie au cœur de la décision, qu’elle soit en mesure de l’exprimer directement ou qu’elle ait pris ses dispositions en rédigeant des directives anticipées.

Ainsi, il s’agit bien, comme le rappelle le titre de cette proposition de loi, de « nouveaux droits ». Ce texte consacre donc, pour ces patients, la possibilité de demander et de bénéficier d’une sédation profonde et continue dans certaines conditions, quand leur souffrance ne peut plus être prise en charge autrement. M. Leonetti décrit cette disposition comme « un droit de dormir, pour ne pas souffrir, avant de mourir. »

Concernant la question épineuse de l’alimentation et de l’hydratation artificielles, si le texte précise bien qu’il s’agit de traitements, comme l’avait d’ailleurs exprimé le Conseil d’État, il précise néanmoins qu’ils peuvent être arrêtés.

Autres points tout aussi importants, la place faite à la procédure collégiale et à la personne de confiance. Je dis bien « procédure collégiale », et non « décision collégiale ». Elle permettra non seulement de vérifier les conditions de mise en œuvre de la sédation, mais aussi d’analyser l’applicabilité des directives anticipées, constituant donc une aide, précieuse, à la décision médicale, si ces directives n’existaient pas ou bien si elles apparaissaient « manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. »

Sur la forme des directives anticipées, il a été décidé d’adopter un modèle émanant de la Haute Autorité de santé, mais qui ne sera pas obligatoire. Ces directives pourront ainsi être écrites sur papier libre. Cette volonté d’une moindre rigidité dans la rédaction se retrouve dans la possibilité de réviser ou de révoquer ces directives sans formalisme particulier.

Enfin, une distinction est prévue entre les directives écrites, selon que leur auteur se sait malade ou non. La personne de confiance sera habilitée, elle, à faire connaître le témoignage d’un patient hors état de s’exprimer. Le texte dispose que « son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. »

Trente-cinq ans d’exercice de la médecine générale m’ont convaincu que la fin de vie peut être accompagnée à domicile ou en EHPAD, et pas seulement à l’hôpital.

Dès le premier article, le texte précise bien le droit de bénéficier en fin de vie du « meilleur apaisement possible de la souffrance. » Cela sous-entend, et ce n’est pas le moindre mérite de ce texte, que l’État doit enfin prendre la dimension des progrès à réaliser dans le domaine des soins palliatifs, de la prise en charge de la douleur, et cela sur l’ensemble du territoire. Madame la ministre, vous venez de prendre des engagements à ce sujet en rappelant les décisions prises en décembre dernier.

Je l’affirme, ce texte sera vain s’il n’est pas accompagné d’un plan d’envergure sur les soins palliatifs !

Cela nécessite des moyens pour la formation d’un personnel qualifié ainsi que la création de structures spécialisées et d’unités mobiles.

Le texte élaboré et validé par la commission mixte paritaire n’est pas un texte de consensus mou, comme certains ont déjà pu le dire, mais un texte de convergence. Disons-le clairement, il ne satisfera pas ceux qui souhaitent la légalisation du suicide assisté ou de l’euthanasie.

Ce texte « colle » aussi au plus près de la réalité clinique. Derrière les mots et l’apparente froideur d’un texte juridique se cachent la souffrance en général – je dis bien « souffrance », et pas seulement « douleur » ou « inconfort » –, le désarroi de la famille, mais aussi la solitude du soignant, et pas seulement celle du médecin.

En tant que corapporteur du texte avec Gérard Dériot, je peux vous dire que les très nombreuses auditions auxquelles nous avons procédé ont enrichi nos réflexions. Ce texte n’est par écrit par ou pour les philosophes ni par ou pour les médecins, il est écrit pour nous tous !

Une fois de plus, comme j’ai eu tant de fois l’occasion de le dire, en commission, en séance ou lors d’interventions publiques, cette loi est faite pour ceux qui vont mourir et non pour ceux qui veulent mourir.

Voilà tout ce que nous avons essayé de prendre en compte afin d’élaborer un texte juste : c’est un texte d’humanité, qui fait honneur à la devise républicaine de liberté – de poursuivre ou non un traitement –, d’égalité – dans le droit au meilleur apaisement de la souffrance –, de fraternité, enfin, quand la partie est perdue et que la vie nous quitte.

Seule la vie est belle, la bonne mort n’existe pas, je le dis contre Sénèque, qui affirmait qu’une belle mort est plus à souhaiter qu’une longue vie.

Le groupe du RDSE, dans sa grande majorité, votera ce texte.

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