Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Catégorie : En séance publique (page 1 à 11)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 – Discussion générale

Vous pouvez en regarder la vidéo ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

Madame la présidente, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, l’élaboration du budget de la sécurité sociale nous rappelle le supplice de Sisyphe : au moment crucial où l’on arrive au point culminant, c’est-à-dire à l’équilibre budgétaire, le rocher dévale et tout est à recommencer…

Cette dégradation des comptes, qui se solde par un déficit prévisible de 5,1 milliards d’euros, est liée aux mesures « gilets jaunes », aux mesures d’indexation des retraites inférieures à 2 000 euros, mais aussi à une dynamique moins favorable de la masse salariale. Rappelons que les mesures sociales, prises dans l’urgence, furent approuvées à l’unanimité, montrant, s’il en est besoin, que la vie de nos concitoyens ne peut se réduire à une logique comptable. « En même temps », la dette sociale n’est pas une fatalité à laquelle on peut se résigner.

Selon les projections, le déficit global devrait être de 1,1 milliard d’euros pour 2023, avec retour à l’équilibre du régime général. La fin de la Cades, prévue par la loi pour 2024, ne sera pas synonyme de fin de la dette sociale, puisque 47 milliards d’euros de dette seront cette même année portés par l’Acoss.

Je ferai deux remarques à ce moment de mon intervention.

Premièrement, ces chiffres ne tiennent pas compte du financement de l’innovation, dont les montants deviennent vertigineux – songez que le prix des dernières immunothérapies pour traiter une maladie, hélas ! courante, le cancer, peut atteindre 500.000 euros par patient et par an –, ni de la prise en charge du grand âge, qui devait – j’espère que la priorité demeure – être le marqueur social du mandat.

Deuxièmement, si l’on voulait prolonger l’existence de la Cades pour éponger les 47 milliards d’euros de dette restants, cela procéderait d’une loi organique, ce qui rend l’idée de financer le grand âge par les ressources de la Cades pour le moins fragile. Nul doute que des financements spécifiques seront nécessaires.

Il faudra sans doute une dizaine d’années, madame la ministre, pour que votre loi de réorganisation de notre système de santé porte ses fruits et se traduise aussi dans le domaine financier. Mais sans doute faudra-t-il aller encore plus loin, en particulier dans le contrôle de la pertinence des soins et des actes médicaux, dont le dérapage, selon des chiffres de l’OCDE, certes difficiles à vérifier, représenterait 25% du budget. Ce constat est partagé par la Cour des comptes comme par la Caisse nationale d’assurance maladie.

Peut-être faudra-t-il faire des choix, certes politiquement difficiles, mais dont la portée est à relativiser si l’on songe que le reste à charge, autour de 7%, reste parmi les plus bas de l’OCDE. Veut-on, oui ou non, sauvegarder un système solidaire, mais aussi responsable ?

Quant à la non-compensation de la dette sociale par l’État, n’est-ce pas le début de la mainmise de ce dernier sur les comptes et la substitution définitive de l’impôt à un système de cotisations ? Il faudra y réfléchir à deux fois, car l’on toucherait aussi à la gouvernance du système, le paritarisme étant remplacé par l’État. Il est vrai que, pour le citoyen lambda, ce débat peut relever d’une querelle byzantine.

Au-delà de ces constats très factuels sur ce PLFSS, je relèverai quelques articles marquants.

Pour la branche maladie, l’article 25 rassemble les acteurs publics et privés de la psychiatrie dans un modèle de financement commun reposant sur une dotation populationnelle complétée par des financements prenant en compte des critères qualitatifs.

L’article 26 bis applique peu ou prou le même principe pour les urgences. Sans doute faudra-t-il consentir un effort tout particulier pour ce secteur, et pour l’hôpital public en général, si l’on veut conserver à ce dernier son attractivité, en particulier à l’hôpital de proximité, visé à l’article 24, qui devrait renforcer l’offre de soins primaires et favoriser le décloisonnement ville-hôpital. Nous saluons le financement de l’article 24 sur la base de trajectoires pluriannuelles – nous avions formulé une telle demande les années précédentes.

L’article 37 prend en compte l’éloignement des femmes des maternités provoqué par le regroupement des services de maternité répondant à des critères de qualité et de sécurité. Il met en place un forfait transport-hébergement pour des femmes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité.

Pour la branche AT-MP, excédentaire cette année encore, je retiendrai surtout, à l’article 46, la création du fonds d’indemnisation des victimes des pesticides – il ne s’agit pas seulement de professionnels – sous forme d’un guichet unique géré par la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole. Nous suivrons particulièrement la situation aux Antilles, avec ce que je n’hésite pas à appeler le scandale du chlordécone.

Pour la branche vieillesse, l’article 52 prévoit l’indexation sur l’inflation des retraites inférieures à 2 000 euros par mois. Celles qui sont supérieures à 2 014 euros seront revalorisées à hauteur de 0,3%, avec mesure de lissage dans l’intervalle.

L’article 53 devrait permettre d’éviter les ruptures de ressources lors du passage d’un minimum social à la retraite.

Pour la branche famille, l’article 45, à la suite des propositions de plusieurs parlementaires et du rapport de Dominique Libault sur le grand âge et l’autonomie, prévoit la mise en place d’un congé indemnisé pour le proche aidant d’un montant avoisinant les 50 euros par jour pour une durée de trois mois, à l’instar du congé de présence parentale et du congé de soutien d’un proche en fin de vie. Ce n’est, bien sûr, qu’une première étape sur le chemin d’une loi sur le grand âge.

L’article 48 crée un service public de versement des pensions alimentaires via une agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires jouant le rôle d’intermédiaire financier.

Voilà, en quelques mots, un rapide survol de ce PLFSS. Cette année encore, il s’agit de limiter le déficit afin de ne pas alourdir la dette sociale, dont l’extinction, je le rappelle, est prévue en 2024 avec la disparition légalement annoncée de la Cades. Si je comparais cette tâche au supplice de Sisyphe en commençant mes propos, permettez-moi de les conclure en citant Albert Camus : « Il faut imaginer Sisyphe heureux. » (M. Martin Lévrier applaudit.)

Conclusions de la commission mixte paritaire sur la proposition de loi relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé – Discussion générale

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M. Michel Amiel, rapporteur pour le Sénat de la commission mixte paritaire. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le 15 mai dernier, la commission mixte paritaire est parvenue à un texte commun.

Cet accord, qui est le fruit d’échanges constructifs avec mon homologue rapporteur le député Dominique Da Silva, devrait nous conduire à voter définitivement cette proposition de loi initiée par le président du groupe La République En Marche de l’Assemblée nationale. Ce texte ouvre la possibilité aux assurés de résilier leur contrat de complémentaire santé à tout moment, passée la première année de souscription, et non plus seulement à chaque échéance annuelle.

C’est donc, non pas une complète nouveauté, encore moins une révolution, mais une souplesse supplémentaire, offerte aux ménages comme aux entreprises.

L’ambition est à la fois de faciliter la vie des assurés, dans le sillon de plusieurs évolutions législatives récentes dans le domaine des assurances portées par les lois Chatel, Hamon ou Bourquin, mais aussi de renforcer la concurrence sur un marché qui représente, je vous le rappelle, près de 36 milliards d’euros, afin de favoriser une plus grande efficience de ses acteurs.

M. André Gattolin. Parfait !

M. Michel Amiel, rapporteur. Parce que l’on touche au domaine bien particulier de la santé, cette proposition de loi a suscité des réactions vives et a donné lieu à un large débat au sein de notre commission des affaires sociales, avec des interrogations, notamment, quant à son impact sur les mécanismes de solidarité des mutuelles. Je n’y reviendrai pas en détail aujourd’hui.

Il me semble cependant, sans chercher à idéaliser les effets potentiels de ce texte, que celui-ci apporte une contribution utile pour créer les conditions d’un marché plus fluide et pour inciter les opérateurs à proposer de meilleures garanties, aux meilleurs tarifs, pour les assurés.

À n’en pas douter, des marges de progression existent. Il nous appartiendra toutefois d’attacher la plus grande attention au suivi de ses effets sur le comportement des assurés, des mutuelles ou des assureurs, ainsi que sur les tarifs des contrats.

Au Sénat, les quatre articles formant le cœur de cette proposition de loi, initialement supprimés par la commission des affaires sociales, ont été rétablis en séance publique sur l’initiative de notre collègue Philippe Dallier, pour les articles 1er à 3, et par l’adoption d’amendements identiques déposés en mon nom propre et par le Gouvernement en ce qui concerne la date d’entrée en vigueur du dispositif. Sur ces articles, qui ouvrent la voie à la résiliation infra-annuelle des contrats de complémentaire santé, la rédaction issue des travaux du Sénat était très proche de celle qu’avait adoptée l’Assemblée nationale.

Cet accord a naturellement été maintenu par la commission mixte paritaire, sous réserve de quelques ajustements concernant les modalités de résiliation des contrats : l’Assemblée nationale avait proposé de largement simplifier ces modalités, mais nous avons rétabli le formalisme de la lettre recommandée dans certaines situations, dans une logique de protection des assurés.

Les travaux de la commission mixte paritaire ont principalement porté sur les articles contenant des dispositions que l’on peut qualifier de périphériques par rapport à l’objet initial de la proposition de loi.

La CMP a tout d’abord confirmé la rédaction du Sénat pour l’article 3 bis, introduit par l’Assemblée nationale, qui complète l’information des assurés sur le taux de redistribution des contrats, c’est-à-dire le ratio prestations sur cotisations.

Elle a maintenu, en outre, la suppression par le Sénat d’un article inséré par l’Assemblée nationale demandant un rapport sur l’application par les organismes complémentaires des engagements en matière de lisibilité des contrats.

Si l’enjeu de transparence est crucial, la portée de l’article restait celle d’une simple demande de rapport. Nous resterons néanmoins très vigilants sur les avancées dans ce dossier, lequel est à l’ordre du jour du comité de suivi de la réforme du reste à charge zéro et fait l’objet d’attentes fortes de la part des assurés.

La volonté partagée de recentrer le texte sur son objectif principal a également conduit la commission mixte paritaire à supprimer une disposition, introduite par le Sénat, concernant l’interdiction des pratiques de remboursement différencié par les organismes complémentaires dans le cadre de réseaux de soins. Ce sujet, qui correspond à une position déjà prise par le Sénat lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, trouvera un meilleur véhicule législatif.

Les travaux de la CMP nous ont enfin conduits à réintroduire, dans une rédaction moins ambiguë, un article initialement supprimé au Sénat, portant sur le suivi du déploiement par les organismes complémentaires de services numériques permettant aux assurés, comme aux professionnels et aux établissements de santé, d’avoir un accès en temps réel à leurs droits et garanties.

Nous avons partagé l’objectif de sécuriser le tiers payant dans le contexte de l’entrée en vigueur de la résiliation infra-annuelle des contrats. Il n’en reste pas moins que, au-delà des avancées qui pourront être impulsées par les organismes complémentaires, des travaux restent nécessaires, notamment à l’hôpital, pour déployer des logiciels métiers et des interfaces compatibles.

Mes chers collègues, le texte issu des travaux de la CMP constitue un excellent compromis.

M. André Gattolin. Tout à fait !

M. Michel Amiel, rapporteur. Il remplit l’objectif initial de la proposition de loi : mettre en œuvre la faculté de résiliation sans frais et à tout moment des contrats d’assurance complémentaire santé, et ce, au plus tard à compter du 1er décembre 2020.

Certes, mes chers collègues, le Sénat restera, vigilant sur les conditions et les effets de son application, mais je vous invite aujourd’hui, au nom de la commission, à adopter cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche et du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.)

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Explication de vote sur l’ensemble du texte

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M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous avons examiné ce projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, le troisième en dix ans, après la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, loi Touraine, de 2016.

Comme les autres, il a, bien sûr, pour ambition de construire le système de santé de demain. Il s’inscrit dans le prolongement du plan Ma santé 2022, présenté par le président Macron, en septembre 2018, qu’il décline en texte de loi.

Il s’agit, tout d’abord, de réformer les études médicales avec une mesure phare, qui sonne tout de même comme un effet d’annonce, je veux parler de la suppression du numerus clausus. Comme le précise le président de la conférence des doyens de médecine, « cette suppression ne va pas changer massivement le nombre de médecins formés ». L’augmentation annoncée de 20 % des effectifs prendra en effet dix à quinze ans et nous ne verrons pas arriver sur nos territoires des professionnels formés avant que se soit écoulé ce laps de temps.

En revanche, d’un point de vue qualitatif, nous assistons à un véritable changement de culture, qui permettra à des étudiants non issus de la première année commune aux études de santé, la Paces, d’accéder aux études médicales. Toutefois, d’autres épreuves sélectives, à préciser par décret, remplaceront cette dernière.

Restent cependant des inconnues : d’abord, la capacité des universités et des hôpitaux d’accueillir les étudiants constitue un facteur limitant et pose aussi une question budgétaire pour l’État ; ensuite, l’orientation des étudiants via Parcoursup à la sortie du baccalauréat ; enfin, les besoins en professions médicales des territoires qui seront à l’origine de discussions entre universités et agences régionales de santé, les ARS.

À l’autre extrémité du cursus, l’examen classant national, qui sera lui aussi supprimé à la fin du deuxième cycle, est remplacé par un dispositif visant à s’assurer du niveau de connaissances des étudiants tout en prenant en compte les compétences et le parcours des candidats pour le choix de leur spécialité.

Si une réforme des études médicales a pour ambition première de mieux former les étudiants, elle tend aussi à offrir aux territoires un meilleur accès aux soins. Comme vous l’avez dit vous-même, madame la ministre, cela « ne réglera pas le problème de la démographie médicale ».

J’en viens à mon deuxième point, le problème des déserts médicaux. Je n’aime pas cette expression tant elle recouvre des réalités fort différentes : les zones rurales, en effet désertifiées, pas seulement par leurs médecins, mais aussi par les services publics ; les banlieues, quant à elles surpeuplées, mais où les médecins hésitent à s’installer du fait de problèmes de sécurité ; enfin, les hôpitaux eux-mêmes où de nombreux postes ne sont pas pourvus.

En fait, ce dont nous manquons, c’est moins de médecins que de temps médical. L’exercice de la médecine a changé parce que la société a changé.

Disons-le clairement, ce point a été l’objet de vifs débats au Sénat, chambre des territoires. Deux opinions s’affrontent : les tenants de la coercition ou, du moins, d’une régulation musclée, et ceux de l’incitation, d’ailleurs déjà mise en place avec des résultats divers.

Personnellement, je suis convaincu de l’inefficacité des mesures coercitives, en particulier du conventionnement sélectif, instauré, il est vrai, pour les professions paramédicales, mais dans le cadre d’une négociation conventionnelle. Or si ces professions étaient pléthoriques, il y a bel et bien pénurie de médecins et l’adoption d’une telle mesure à l’égard de ces derniers aurait un résultat à coup sûr inverse de celui qui est escompté.

Pourtant, il faut que les médecins et les étudiants acceptent de faire des concessions. Ainsi, l’amendement adopté à une forte majorité par le Sénat – ceux qui n’ont pas voté en sa faveur estimaient qu’il n’allait pas assez loin – avait pour objet de faire de la dernière année de troisième cycle une année de professionnalisation, de pratique ambulatoire en autonomie. Il visait à permettre, en particulier, aux étudiants en troisième année de diplôme d’études spécialisées, DES, de médecine générale d’exercer en tant que médecin adjoint. On pourrait même imaginer une quatrième année à ce DES sans que cela implique d’ajouter une année supplémentaire aux DES des autres spécialités, sauf à considérer – ce n’est pas mon cas – la médecine générale comme une non-spécialité ou une sous-spécialité.

Non, par cette proposition, le Sénat ne brade pas la formation des médecins ! Il considère, au contraire, qu’une dernière année professionnalisante est une chance de consolider leur formation, tout en favorisant la construction de leur projet professionnel. Pour autant, je suis bien conscient qu’une telle mesure ne réglera pas tout, mais elle pourrait apporter une amélioration à un dispositif forcément plus global.

Le processus ainsi mis en place implique, de la part des étudiants en fin de formation, ainsi que des jeunes médecins, une prise de responsabilité populationnelle en plus de la responsabilité individuelle qui est déjà la leur. C’est à ce prix que nous sauverons la médecine libérale ou ce qu’il en reste, mais le veut-on vraiment ? Faute de quoi, nous pourrions bien arriver à une médecine salariée, que beaucoup appellent déjà de leurs vœux, doublée d’une médecine déconventionnée, pour le coup redevenue vraiment libérale et qui ferait la joie des sociétés d’assurance dans leurs diversités. Ce chapitre est loin d’être clos !

Autre dispositif visant à améliorer l’offre de soins dans les territoires : les communautés professionnelles territoriales de santé qui élaboreront les projets territoriaux de santé soumis à l’ARS. Il s’agit de faire en sorte que les professionnels s’approprient ce dispositif et d’éviter qu’une grille de l’ARS ne s’applique sur les territoires. Cela implique, comme je l’ai déjà évoqué, une prise de conscience populationnelle de la part des acteurs, laquelle suppose de dégager du temps médical, non plus clinique, mais de santé publique, après des journées de travail déjà épuisantes.

Quant aux hôpitaux de proximité, nous aurions certes aimé avoir plus de précisions concernant leur contenu, mais il y va du choix de légiférer par ordonnance sur ce sujet. Ils me paraissent l’outil nécessaire et efficace pour assurer une gradation des soins, ainsi qu’une meilleure interpénétration ville-hôpital-secteur médicosocial. Si, comme on peut l’espérer, cet outil est rapidement mis en place, il pourrait apporter une réponse aux besoins des territoires en matière de premier niveau de soins, véritable interface entre médecine de ville et établissements de santé de recours. Encore faudra-t-il en définir le bon format, le bon plateau technique, le bon contenu en ressources humaines : urgences, actes techniques ne nécessitant pas d’anesthésie, imagerie, biologie… Nous comptons sur vous, madame la ministre, pour répondre, dans les meilleurs délais, à ce juste questionnement.

M. le président. Il faut conclure !

M. Michel Amiel. Il ne me reste pas assez de temps pour aborder dans le détail le titre III du projet de loi qui vise à développer l’ambition numérique en santé. Je rappellerai simplement les inévitables questions éthiques liées à ce big data de la santé, questions soulevées par un avis du Comité consultatif national d’éthique, le CCNE, à la fin du mois dernier.

Pour terminer, ce texte législatif était sans doute nécessaire. Sera-t-il suffisant ? Je suis en tout cas persuadé que rien ne se fera sans une prise de conscience de l’ensemble des acteurs de la santé. Nous voterons ce projet de loi tel qu’il a été revu par le Sénat, en espérant une commission mixte paritaire conclusive. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance – Seconde délibération sur l’article 28

M. Michel Amiel. J’interviendrai non pas en ma qualité de médecin, mais en tant que parlementaire. Lorsque Simone Veil a fait voter cette fameuse loi, je commençais mes études de médecine, je me souviens des débats. J’étais en première année en 1972 lors du fameux procès de Bobigny. Cette loi fut une avancée considérable. Je rappelle toutefois que, à l’époque, dans son esprit, l’avortement devait être une exception. Il est devenu un droit, et c’est bien ainsi.

Une collègue a rappelé il y a quelques instants l’évolution du droit à l’avortement, l’allongement des délais, les possibilités, disons-le clairement, de libéraliser le droit à l’interruption volontaire de grossesse.

L’allongement du délai de douze à quatorze mois… (Semaines ! sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste. – Exclamations ironiques sur des travées du groupe Les Républicains et du groupe Union Centriste.)

M. Martial Bourquin. Lapsus révélateur !

M. Michel Amiel. Non, certainement pas ! Cela arrive à tout le monde de faire un lapsus. C’est une mauvaise querelle.

L’allongement de douze à quatorze semaines n’est pas une mesure anodine. Il mérite selon moi une véritable réflexion, un certain nombre de cas justifiant probablement cet allongement. À titre personnel, je pense aux cas de viol ou de difficultés importantes d’accès aux soins. Nous devons mener une véritable réflexion, avec l’aide bien évidemment des experts, dont le planning familial fait partie, mais aussi dans le cadre du débat parlementaire, qui, je dois dire, nous honore.

La preuve en est que, au sein du groupe LaREM, nous ne partageons pas tous le même point de vue, comme en atteste celui de notre collègue issu d’un territoire où l’accès aux soins est difficile.

Je propose donc que nous ne renvoyions pas ce débat aux calendes grecques et que nous le poursuivions d’une façon spécifique et dédiée dans le cadre d’une niche parlementaire, et ce dans les meilleurs délais. Telle est la proposition que je défends. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche, ainsi que sur des travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen et du groupe Les Républicains.)

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance – Amendement n°566 (questions pharmaceutiques à Mayotte – 2)

M. le président. L’amendement n° 566, présenté par MM. Mohamed Soilihi, Hassani, Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Haut, Karam, Marchand, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 5511-3 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« “Le représentant de l’État peut surseoir à la création d’une officine, en application des alinéas précédents, tant qu’un centre de consultation périphérique délivre des médicaments aux patients ambulatoires dans la commune ou dans le secteur sanitaire concerné.” »

La parole est à M. Michel Amiel.

M. Michel Amiel. Cet amendement va de pair avec l’amendement que je viens de défendre. Il a pour objet de prévoir que le représentant de l’État peut surseoir à la création d’une officine tant qu’un centre de consultation périphérique délivre des médicaments aux patients ambulatoires, dans la commune ou dans le secteur sanitaire concerné.

Le seuil de création des officines a été fixé à 7 500 habitants. Le nombre de pharmacies à Mayotte est aujourd’hui de 20 ; elles étaient 18 en 2012.

Aux termes de la loi, le représentant de l’État, en vue d’assurer une desserte satisfaisante de la population, peut désigner la commune dans laquelle l’officine doit être située.

Nous demandons donc que le représentant de l’État puisse, pendant une période de transition, adapter l’ouverture des officines en fonction des spécificités du territoire.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Le dispositif de cet amendement a semblé peu normatif à la commission, et son adoption ne devrait pas clarifier la situation. En l’état actuel du droit, le préfet est déjà en mesure de tenir compte des spécificités de la situation mahoraise.

Sur ce sujet très spécifique, nous souhaitons entendre l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je partage la préoccupation des auteurs de cet amendement et leur volonté de limiter la concurrence entre les pharmacies de Mayotte et les centres de consultation périphériques.

Ces centres relèvent aujourd’hui du centre hospitalier de Mayotte, qui assure environ deux tiers de la couverture thérapeutique médicamenteuse de la population mahoraise.

Bien que les quotas applicables à Mayotte permettent l’ouverture de pharmacies supplémentaires, l’accès aux médicaments est en fait suffisamment assuré dans les conditions actuelles. Il pourrait dès lors être pertinent, pour le directeur général de l’agence de santé, de limiter l’ouverture de nouvelles pharmacies, afin de ne pas fragiliser davantage le tissu existant.

Je comprends bien l’intérêt de votre amendement, monsieur le sénateur, dans le contexte dont nous héritons, il est toutefois appelé – c’est ce que je souhaite – à devenir rapidement sans objet, grâce à l’instauration prochaine de la gratuité des soins pour les assurés aux ressources modestes, dispositif qui se déploie depuis le 1er mai dernier.

La délivrance des médicaments devrait se faire, de plus en plus, au sein des officines, ce qui rapprochera Mayotte de la situation générale. Dès lors, cette mesure dérogatoire quant aux quotas de pharmacies ne sera plus justifiée. Je souhaite seulement que cela se fasse progressivement, à l’avenir.

Je vous propose donc, monsieur le sénateur, de retirer votre amendement ; sinon, l’avis du Gouvernement serait défavorable.

M. le président. Monsieur Amiel, l’amendement n° 566 est-il maintenu ?

M. Michel Amiel. Oui, pour les raisons que j’ai exposées au sujet de l’amendement précédent, je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 566.

(Lamendement nest pas adopté.)

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance – Amendement n°567 (questions pharmaceutiques à Mayotte)

M. le président. L’amendement n° 567, présenté par MM. Mohamed Soilihi, Hassani, Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Haut, Karam, Marchand, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4412-1 du code de la santé publique est abrogé.

La parole est à M. Michel Amiel.

M. Michel Amiel. Cet amendement a pour objet les questions pharmaceutiques qui se posent à Mayotte. Il vise à supprimer l’article L. 4412–1 du code de la santé publique.

Par dérogation, les dispensaires de secteur de Mayotte sont autorisés à délivrer gratuitement les médicaments, objets, articles ou produits mentionnés à cet article du code. Ces dispensaires se sont développés à Mayotte il y a une trentaine d’années ; ils étaient à l’époque destinés à des missions bénévoles et préventives de vaccination. Ils sont rattachés à l’hôpital.

Néanmoins, s’agissant de la délivrance des médicaments, les moyens accordés à la pharmacie à usage interne du centre hospitalier de Mayotte ne lui permettent pas d’assurer une présence pharmaceutique continue en tout point de dispensation. Il n’y a donc pas systématiquement de pharmacien présent. Les médicaments y sont délivrés, la plupart du temps, sans aucun contrôle pharmaceutique.

En conséquence, le présent amendement tend à revenir sur ces délivrances, afin de sécuriser le parcours de soins des Mahorais.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je vous demanderai de retirer cet amendement, monsieur le sénateur, pour les raisons que je vais vous exposer.

Certes, nous comprenons votre préoccupation et votre volonté de voir Mayotte se rapprocher du droit commun et retrouver des pharmaciens d’officine. Cela dit, ces dispensaires jouent aujourd’hui un rôle très important pour l’accès à la santé à Mayotte au vu de la démographie des professionnels de santé.

Cette situation est évidemment appelée à évoluer dans le bon sens. Nous avons en effet fait le choix d’une réponse spécifique aux besoins de santé des Mahorais en instaurant la gratuité pour les assurés aux ressources modestes. Cette mesure est en cours de déploiement depuis le 1er mai 2019. Elle devrait permettre aux pharmacies de droit commun de renforcer leur rôle. De fait, le nombre de dispensaires qui pratiquent cette activité s’est déjà considérablement réduit : il n’en reste que deux.

Néanmoins, je souhaite conserver un peu plus longtemps la possibilité qui est ouverte au directeur général de l’agence de santé d’autoriser ces dispensaires à délivrer des médicaments et des dispositifs médicaux. En effet, cela reste une mesure de santé publique essentielle dans le contexte actuel. Cette dernière sera toujours aussi peu utilisée, mais elle permettra de résoudre des situations locales problématiques.

En vérité, l’adoption de votre amendement ne ferait pas totalement obstacle, juridiquement parlant, à cette pratique qui est en vigueur depuis plusieurs décennies sur cette île. La base légale de la dispensation gratuite de médicaments par les dispensaires demeurerait. En revanche, son adoption aurait pour effet de supprimer l’autorisation préalable de l’agence de santé et la nécessité actuelle de placer cette activité sous la responsabilité d’un médecin. En réalité, cela dégraderait le regard que l’ARS a sur ces deux dispensaires et sa capacité de réguler cette pratique dans l’avenir.

C’est pourquoi, monsieur le sénateur, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi le Gouvernement lui serait défavorable.

M. le président. Monsieur Amiel, l’amendement n° 567 est-il maintenu ?

M. Michel Amiel. J’avoue humblement ne pas être spécialement au fait des questions mahoraises !

Dès lors, au vu de l’insistance de mon collègue sénateur de Mayotte, je ne le retirerai pas : s’il était adopté, la discussion pourrait se poursuivre en commission mixte paritaire.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 567.

(Lamendement est adopté.)

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance – Amendement n°565 (contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens pour les établissements sociaux et médico-sociaux)

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 85 rectifié bis est présenté par MM. Mouiller, Bonne et Sol, Mme Dumas, MM. Daubresse, Guerriau, Morisset et D. Laurent, Mme Deromedi, M. L. Hervé, Mme Lamure, MM. Kennel et Mandelli, Mme Bruguière, MM. Moga, B. Fournier, Cuypers, Genest, Priou et Revet, Mmes Deroche, Ramond, Estrosi Sassone et Gruny, M. Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat, L. Darcos, Lassarade, Canayer et Richer et M. de Nicolaÿ.

L’amendement n° 565 est présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéas 6 et 7

Remplacer ces alinéas par sept alinéas ainsi rédigés :

2° L’article L. 313-11 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du deuxième alinéa, après le mot : « ans », sont insérés les mots : « , prorogeables dans la limite d’une sixième année » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque ces contrats impliquent un ou plusieurs établissements ou services mentionnés aux 6° , 7° , 9° et 12° du I de l’article L. 312-1, sans qu’ils relèvent du IV ter de l’article L. 313-12 ou de l’article L. 313-12-2, et qu’ils fixent les éléments pluriannuels du budget de ces établissements et services, le cadre budgétaire appliqué est l’état des prévisions de recettes et de dépenses, dont le modèle est fixé par l’arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales prévu à la deuxième phrase de l’article L. 314-7-1, à la demande du gestionnaire et sous réserve de l’accord de l’autorité de tarification compétente. »

I bis. – Après l’article L. 314-7-1 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-7-… ainsi rédigé :

« Art. L. 314-7-…. – Lorsque l’état des prévisions de recettes et de dépenses mentionné à l’article L. 314-7-1 s’applique à un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens mentionné à l’article L. 313-11, l’élaboration et la présentation de ce document budgétaire peut, sous réserve de l’accord des parties, être réalisée par anticipation au titre de l’exercice budgétaire qui précède l’entrée en vigueur du contrat. Dans ce cas, le gestionnaire élabore le budget des établissements et services concernés, dans le délai mentionné à l’article L. 315-15, à partir des dernières notifications budgétaires effectuées par l’autorité de tarification compétente. Les recettes prévues par le gestionnaire peuvent comprendre une actualisation des moyens qui n’engage pas cette autorité. Les règles budgétaires liées à l’état des prévisions de recettes et de dépenses s’appliquent dès cet exercice. À la clôture de celui-ci, le gestionnaire affecte les résultats comptables conformément aux dispositions du contrat.

« À défaut de conclusion du contrat mentionné à l’article L. 313-11 au plus tard dans les douze mois qui suivent l’acceptation par l’autorité chargée de la tarification de la présentation de l’état des prévisions de recettes et de dépenses, les règles budgétaires prévues au présent article ne sont plus applicables. »

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le I bis entre en vigueur le 1er octobre 2019.

L’amendement n° 85 rectifié bis n’est pas soutenu.

La parole est à M. Michel Amiel, pour présenter l’amendement n° 565.

M. Michel Amiel. Cet amendement, dont la philosophie est proche de celle qui animait l’amendement précédent, vise à faciliter le retour aux CPOM, les fameux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, pour les établissements sociaux et médico-sociaux, en simplifiant la présentation des comptes sous la forme d’un état prévisionnel des recettes et des dépenses, l’EPRD.

L’objectif est de développer plus largement le recours aux CPOM, qui est une façon de développer un outil majeur de la régulation de l’offre de soins.

(…)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. (…)

Monsieur Amiel, l’amendement n° 565 vise à apporter plusieurs assouplissements bienvenus dans les deux démarches distinctes de conclusion de CPOM et de présentation d’état budgétaire sous la forme d’un EPRD.

Bien que la commission s’y montre favorable, elle tient à réitérer l’avertissement qu’elle formule depuis quelques mois.

Tout d’abord, chaque fois qu’il est question des CPOM et des EPRD, la tendance actuelle tendant à y voir des remèdes miraculeux d’une restructuration de l’offre médico-sociale présente deux risques importants, dont la portée, à notre sens, est insuffisamment prise en compte par le Gouvernement. On ne peut se contenter de définir le cadre contractuel de ces établissements sans s’intéresser de près à leurs projets. À cet égard, les dispositions législatives manquent cruellement de contenu.

Ensuite, la promotion de CPOM de grande ampleur fait courir le risque de filières renforcées et contredit le principe du parcours modulaire, pourtant promu par le Gouvernement.

La commission émet donc un avis favorable, assorti d’un appel à la prudence.

En ce qui concerne l’amendement n° 134 rectifié, enfin, la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Même avis : le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 738, favorable à l’amendement n° 565 et défavorable à l’amendement n° 134 rectifié.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 738.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 565.

(Lamendement est adopté.)

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance – Amendement n°591 (généralisation du dossier médical partagé)

M. le président. L’amendement n° 591, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au premier alinéa de l’article L. 1111-14, les mots : « peuvent disposer » sont remplacés par les mots : « disposent » ;

La parole est à M. Michel Amiel.

M. Michel Amiel. Pour que le dossier médical partagé soit utile aux pouvoirs publics, il est nécessaire d’en généraliser l’utilisation. À défaut, nous risquerions de voir apparaître un système à deux vitesses. Le DMP doit donc être généralisé à tous les usagers. Bien entendu, le patient aura toujours la possibilité de s’opposer à la création du sien.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 591.

(Lamendement est adopté.)

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance – Amendement n°574 (tiers de confiance et espace numérique de santé)

M. le président. L’amendement n° 574, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 9, première phrase

Remplacer les mots :

, ou le représentant légal de celui-ci,

par les mots :

le représentant légal de celui-ci, ou un tiers de confiance nommément désigné par celui-ci,

La parole est à M. Michel Amiel.

M. Michel Amiel. Cet amendement a pour objet de répondre à l’impératif de confidentialité que doivent observer les praticiens en ce qui concerne leurs patients de plus de 15 ans.

Afin de coordonner l’usage de l’espace numérique de santé avec le cas de droit au secret médical applicable à la personne mineure, il est nécessaire de permettre l’accès d’un tiers de confiance audit espace numérique.

Ce tiers de confiance sera habilité à être averti des soins administrés à la personne mineure par le professionnel de santé sans que cela contrevienne à la disposition de l’article L. 1111-5 du code de la santé publique, qui fait mention de cas de santé sexuelle et reproductive que l’adoption de cet amendement permettrait de couvrir.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Dans le cadre des parcours de santé sexuelle et reproductive, le mineur pourra bien s’opposer à la saisie de toute information sur son espace numérique de santé.

En cas de refus d’informer ses parents, il doit se faire accompagner d’une personne majeure de son choix ; il ne semble pas nécessaire de prévoir un accès à l’espace numérique de santé pour cette personne accompagnante.

Par ailleurs, aux termes du code de la santé publique, la responsabilité des titulaires de l’autorité parentale est engagée dans le cadre du consentement aux soins envisagés pour le mineur qui, lui-même, est consulté chaque fois que son degré de maturité le permet.

En outre, le code civil prévoit que le représentant légal a la responsabilité de la santé de la personne mineure jusqu’à ses 18 ans. Il doit donc avoir les moyens de l’exercer.

À défaut d’un retrait, l’avis de la commission serait donc défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Nous avons beaucoup réfléchi sur les modalités d’ouverture de cet espace numérique de santé en ce qui concerne les personnes mineures. Nous avons finalement décidé de ne rien changer à l’existant : nous proposons que les majeurs titulaires de l’autorité parentale exercent la responsabilité de l’espace numérique de santé et que les dérogations qui permettent déjà aujourd’hui de ne pas les informer – par exemple, les jeunes filles de 16 ans ont le droit de demander à avorter sans que leurs parents en soient informés – vaudront aussi pour l’espace numérique de santé ; les informations seront protégées exactement de la même façon.

En fait, nous avons suivi le même raisonnement pour le DMP que pour les dossiers papier : ce sont les mêmes règles qui régiront les données de santé dans les deux cas.

Nous sommes défavorables à tout changement, car cela complexifierait énormément la situation.

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. Il peut exister, dans ce domaine, des ambiguïtés, y compris entre code civil et code de la santé publique. Mais je vous fais confiance, madame la ministre : je retire cet amendement.

 

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance (protocolisation)

Mon collègue Duplomb a évoqué l’accident vasculaire cérébral. Nous ne construisons évidemment pas une médecine de rêve, mais ce n’est pas une médecine de cauchemar non plus !

Voilà quarante ans, lorsque j’ai entamé mes études de médecine, quand une personne âgée – au demeurant, cela ne concerne pas seulement, tant s’en faut, les personnes âgées – faisait un AVC, on se contentait de la mettre au lit en espérant que la nature ferait son œuvre. Cela se passait ainsi, à l’époque.

Selon vous, cher collègue, il y aurait trop de protocolisation. Or, sans cette protocolisation, on en serait encore au même point aujourd’hui ! Je connais assez bien le sujet. Les Stroke Centers ont été mis au cœur des dispositifs de santé pour permettre l’effectivité du geste thérapeutique où que l’on soit sur le territoire. D’ailleurs, c’est un geste complexe, qui nécessite une hyperspécialité : par exemple, tous les neurologues ne peuvent pas forcément l’exécuter. Si nous arrivons aujourd’hui à sauver la vie de personnes qui font des AVC, c’est justement grâce à la protocolisation et à une approche de plus en plus pointue de la médecine.

Bien entendu – je me permets de faire un peu d’ironie –, il vaut mieux faire un AVC au bas de l’escalier de la Timone, où se trouve le Stroke Center, plutôt qu’au fin fond de la Lozère. Mais, comme le rappelait M. le rapporteur, nos dispositifs de transports sanitaires et de prise en charge des urgences sont également très sophistiqués et protocolisés. C’est cela, la médecine d’aujourd’hui !

À entendre certains collègues, on aurait l’impression d’être revenu au Moyen Âge. Le cauchemar, ce sont leurs propos ! Nous n’avons jamais eu une médecine aussi sophistiquée ! Certes, la sophistication a des implications en termes de personnels. Je préfère que l’accouchement de ma femme ou de ma fille ait lieu à quarante kilomètres avec une prise en charge et des conditions sanitaires convenables – d’ailleurs, cela s’est produit – plutôt que dans un hôpital de proximité avec un obstétricien absent et des conditions catastrophiques.

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