Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Catégorie : En séance publique (page 1 à 5)

Débat sur la prise en charge des mineurs isolés

Vous pouvez regarder la vidéo de la question que j’adresse à la ministre de la justice ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, alors que le Président de la République s’est rendu hier à Calais, que les discussions sur le futur projet de loi sur le droit d’asile prennent de l’ampleur, je veux à mon tour, à l’occasion de ce débat, aborder la question de l’articulation des responsabilités entre le département et l’État.

Concernant un problème aussi spécifique et relevant de la convention internationale relative aux droits de l’enfant, que la France a signée, il ne me paraît pas souhaitable qu’il fasse l’objet d’une simple annexe au prochain projet de loi.

En effet, pour les mineurs isolés, c’est au niveau du département que s’effectue la prise en charge, au travers de l’aide sociale à l’enfance. Ces services sont déjà sous haute tension budgétaire et pâtissent d’un manque de places. La situation est à ce point critique que certains syndicats ont donné l’alerte.

Il est difficile pour ces collectivités locales de faire face à une présence accrue de mineurs isolés. Dans mon département, les Bouches-du-Rhône, 577 sont recensés, chiffre qui a plus que doublé.

Les services de l’ASE ne sont pas égaux face à la situation en fonction de leurs difficultés propres et du nombre de mineurs isolés à prendre en charge, qui varie d’un département à l’autre, et ce malgré les mécanismes de péréquation.

Outre la question du nombre de places disponibles, il reste essentiel, comme notre assemblée l’avait rappelé, de bien penser le parcours de soins de ces jeunes. Plusieurs propositions ont ainsi été faites en ce sens par les coordinateurs PASS de la région PACA, parmi lesquelles je citerai la nécessité d’assurer les soins psychiques et de revoir la question de l’âge osseux.

Aussi, madame la ministre, je souhaite savoir où en est la réflexion entre l’État et les départements pour une meilleure articulation, voire une meilleure répartition de la prise en charge de ces mineurs isolés. En effet, M. le Premier ministre avait donné quelques assurances à ce sujet lors de son déplacement à Marseille pour le congrès de l’Assemblée des départements de France. Ne pourrions-nous pas maintenir l’expertise des départements en la matière, dans leur rôle de protection de l’enfance, et convenir simplement d’une participation financière de l’État ?

M. le président. La parole est à Mme la garde des sceaux.

Mme Nicole Belloubet, garde des sceaux, ministre de la justice. Monsieur le sénateur, c’est l’une des hypothèses envisagées par la mission d’inspection dont j’ai déjà fait plusieurs fois état au cours de ce débat. Cette mission travaille uniquement sur la phase de l’évaluation et ne traite absolument pas la compétence de la prise en charge du mineur lorsqu’il est déclaré mineur. Je sais combien votre département, les Bouches-du-Rhône, est particulièrement concerné par les difficultés posées par l’évaluation et la mise à l’abri.

À l’échelon national, pour ce qui concerne cette phase dite d’évaluation, l’État rembourse au département l’équivalent de cinq jours à 250 euros, soit 1 250 euros. Selon l’Assemblée des départements de France, la dépense pour 2016 et pour l’ensemble des départements se serait élevée à 155 millions d’euros, alors que l’Agence de services et de paiement n’a remboursé aux conseils départementaux que 65 millions d’euros. Cette différence permet de mesurer la difficulté évidente que soulève la prise en charge pour les départements.

Le travail de la mission d’inspection consiste donc à édicter un certain nombre de nouvelles règles liées à l’harmonisation des procédures d’évaluation, et ce afin d’éviter, par exemple, que le département de Vaucluse ne remette en cause l’évaluation faite dans celui des Bouches-du-Rhône. D’autres pistes pourraient être envisagées.

Il faut en outre, bien sûr, accompagner les mises à l’abri. La mission d’inspection a rendu son rapport d’étape à la mi-décembre et devrait remettre son rapport définitif dans quelques jours ; la date du 22 janvier est évoquée. Sur cette base, les décisions interviendront rapidement.

Projet de loi ratifiant l’ordonnance ratifiant n°2017-644 du 27 avril 2017 relative à l’adaptation des dispositions législatives relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé

Vous pouvez regarder la vidéo de mon intervention (à 15:56:32) ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame la rapporteur, mes chers collègues, nous sommes réunis pour examiner le projet de loi de ratification de l’ordonnance relative au fonctionnement des ordres de santé, dans le texte issu des travaux de la commission mixte paritaire, laquelle a été marquée par un accord franc des deux chambres sur le sujet.

Je salue l’aboutissement de la CMP et me réjouis de pouvoir discuter d’un texte qui, au travers d’un équilibre certain, permettra aux différents ordres d’évoluer avec un cadre juridique plus solide.

Oui, ce texte est une bonne nouvelle, et une avancée certaine que le législateur et professionnel de santé que je suis applaudit.

L’ordonnance en question modifie plusieurs codes – vous les avez rappelés, madame la ministre : le code de la sécurité sociale et le code de la santé publique – afin de permettre aux ordres un fonctionnement optimisé et garantir leur indépendance. Elle modifie aussi leurs conditions de gestion par la réforme de la certification des comptes, l’application des règles de marchés publics et la généralisation d’un règlement intérieur. Elle fournit enfin des garanties destinées à préserver l’indépendance et l’impartialité des ordres et de leurs juridictions.

À travers ce texte, on a cherché à définir une meilleure gouvernance, en s’appuyant sur les nombreuses conclusions qui soulignaient les éléments à améliorer dans le fonctionnement des ordres.

Parmi celles-ci, je citerai les retentissants rapports de la Cour des comptes : Le rôle de l’Ordre national des médecins dans l’organisation des soins et le respect de la déontologie médicale, datant de 2012, et l’Ordre national des chirurgiens-dentistes : retrouver le sens de ses missions de service public, publié en février 2017. S’y ajoutent d’autres recommandations issues du Conseil d’État ou de l’IGAS.

Plusieurs points d’organisation, de transparence, de modernisation et de cohérence me paraissent essentiels.

À l’heure où la suspicion est partout, alors que les professions médicales et leurs ordres ont souvent été la cible d’attaques à propos de dérives ou d’abus qui ont pu être commis, il apparaissait nécessaire d’encadrer au mieux les conditions d’exercice des membres de ces ordres.

Oui, mes chers collègues, la défiance ambiante touche toutes les institutions et, admettons-le, les critiques sur la gestion parfois opaque des ordres n’ont pas toujours été infondées.

Je suis donc satisfait de la mise en place d’une gestion financière plus transparente, qu’elle concerne la certification des comptes ou la passation des marchés.

Quant à l’évolution des compétences des organes, l’ordonnance réaffirme l’importance des échelons régionaux des ordres des professions de santé, en leur donnant une plus grande latitude en matière d’organisation et en renforçant leur rôle en matière budgétaire.

Pour ce qui est des conseils nationaux, le texte a revu la composition, les modalités de désignation, les incompatibilités, ainsi que le régime indemnitaire, c’est-à-dire les conditions de détermination et de publicité des indemnités, ainsi que la durée du mandat des membres des instances disciplinaires des ordres. Je citerai également la volonté d’intégrer les jeunes professionnels dans l’organisation.

Toutes ces mesures vont dans le bon sens. Il est essentiel que la population et les professionnels de santé aient confiance dans l’organisation des ordres au niveau tant régional que national, dans leur gestion patrimoniale et dans l’impartialité de leurs instances juridictionnelles.

Enfin, madame la ministre, je salue, en plus de la volonté de concertation avec les principaux intéressés, le souhait pratique d’une application progressive de certaines mesures, afin d’assurer une transition pérenne pour le renouvellement des instances ordinales, les nouvelles modalités de passation de marchés publics ou de certification des comptes, en laissant le temps aux ordres de s’approprier le nouveau cadre de leur exercice.

Le groupe La République En Marche soutient cette démarche très pragmatique et votera le texte de ratification. Il suivra aussi avec attention les décrets d’application de ce dernier. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche et sur des travées du groupe Union Centriste.)

Projet de loi de finances pour 2018 – Mission Santé

Vous pouvez lire ci-dessous le texte de mon intervention en séance ou en regarder la vidéo (à 14:42:23).

M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur spécial, madame la rapporteur pour avis, mes chers collègues, alors que nous venons de finir l’étude du projet de loi de financement de la sécurité sociale, et que la question du financement de notre système de protection est au cœur des débats, nous nous retrouvons aujourd’hui pour voter les crédits de la mission « Santé » au sein du PLF.

Pour l’année qui vient, ces crédits s’élèvent à 1,4 milliard d’euros pour les deux programmes qui constituent cette mission.

Cette progression de près de 14% est, soyons très clairs, une bonne nouvelle.

Cela peut paraître paradoxal, dans des temps où nous devons construire des budgets raisonnables, où l’ONDAM voté dans le PLFSS pourrait être même qualifié de rigoureux, mais ces programmes sont essentiels dans notre politique de santé.

Je commencerai par parler du programme 183 « Protection maladie », qui contient le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et ce grand sujet de crispation – même si c’est un peu moins le cas qu’auparavant – que constitue l’aide médicale d’État.

Près de 99% de ce programme concerne en effet l’AME, un dispositif qui permet l’accès aux soins aux personnes résidant de manière irrégulière en France depuis au moins trois mois, selon un système de prise en charge peu ou prou similaire à la CMU.

Il n’est pas la peine, me semble-t-il, de rappeler le devoir, mais aussi la nécessité de soigner ces personnes dans le besoin, d’un point de vue sanitaire, humanitaire et de santé publique.

En effet, en plus de prévenir le développement des maladies infectieuses, le traitement de pathologies à un stade précoce est bénéfique pour l’ensemble de notre système et permet d’éviter de lourdes prises en charge en cas de maladies plus avancées, plus graves et finalement bien plus coûteuses pour la collectivité.

Comme l’a rappelé M. Joyandet, ce budget est certes en hausse par rapport à 2012, mais – disons-le clairement ! – il était, jusqu’à présent, sous-évalué.

Dans un objectif de sincérité et en tenant compte de l’augmentation constante, ces dernières années, des bénéficiaires de l’aide, ainsi que des crises migratoires auxquelles nous devons nécessairement faire face, je salue la responsabilité de cette prévision.

Diminuer cette enveloppe, comme vous le proposez dans votre amendement, monsieur le rapporteur spécial, entacherait de nouveau le budget d’insincérité, alors même que sa réévaluation présente un double objectif, sanitaire et financier : être tout simplement cohérent avec la réalité.

M. Alain Joyandet, rapporteur spécial. Ce n’est pas tout à fait ça !Concernant le FIVA, je tiens ici à saluer l’engagement de l’État, qui maintient ses crédits.

M. Michel Amiel. Venons-en à l’autre programme de la mission « Santé », le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».

Les objectifs de prévention des risques sanitaires et d’amélioration générale de la santé, notamment en matière d’égalité d’offre de soins sur l’ensemble du territoire, sont clairs, mais le programme est aussi confronté à une rationalisation des moyens.

La récente création de l’Agence nationale de santé publique, via la fusion de certaines agences, et le transfert de l’Agence de biomédecine et de l’École des hautes études en santé publique à l’assurance maladie sont des indicateurs importants de ce désir de simplification et de rationalisation.

L’ANSP est au cœur de notre mécanisme de prévention et de maîtrise des crises sanitaires et a pu montrer tout son intérêt dans les récents événements climatiques qui ont frappé nos outre-mer.

Ce budget est aussi à la hauteur de ce que j’appelle de mes vœux, à savoir une véritable politique du médicament, via le financement de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Maintenir le délai de traitement des autorisations de mise sur le marché – AMM – autour de 150 jours est un objectif qui va dans ce sens.

Le budget en hausse de la mission ne saurait masquer la recherche d’une optimisation maximale de la gestion de la prévention en France, aussi bien dans son organisation que dans son financement.

Vous me permettrez d’insister sur un sujet qui me tient à cœur, celui de la santé mentale, en particulier celle des jeunes. Ce programme est essentiel dans la mise en place d’expérimentations pour le repérage de la souffrance psychique des jeunes ou la mise en place d’outils à disposition des professionnels.

Toujours sur ce programme, je m’arrêterai un instant sur un autre élément de sincérité budgétaire qui explique l’augmentation que nous constatons : il s’agit du montant prévu pour la prise en charge des dommages imputables à la Dépakine via l’Office national d’indemnisation des victimes d’accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l’ONIAM. Il apparaît que cette provision permettra de répondre de manière pertinente aux premières indemnisations, qui devraient voir le jour au début de 2018.

Tous ces éléments, mes chers collègues, nous auraient amenés, mon groupe et moi-même, à voter pour ces crédits sensibles, sincères, efficients et qui œuvrent pour plus de solidarité et d’équité.

Toutefois, la commission des finances, à l’instar de Mme Ménard à l’Assemblée nationale – avec des intentions qui sont certes différentes –, a déposé un amendement qui vise à amputer le budget de l’AME de 300 millions d’euros. Le groupe La République En Marche ne pourra pas voter en faveur des crédits de la mission, si cet amendement était adopté. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche. – Mme Michèle Vullien applaudit également.)

 

Question au Gouvernement sur la situation de l’entreprise Ascométal

Vous pouvez regarder la vidéo de la question (à 15:20:43) ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

Mme la présidente. La parole est à M. Michel Amiel, pour le groupe La République En Marche.

M. Michel Amiel. Madame la présidente, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, ma question s’adresse à M. le ministre de l’économie et des finances et concerne les difficultés de la filière sidérurgique et l’actualité de la société Asco Industries.

Alors que la filière de l’aciérie a connu de nombreuses difficultés ces dernières années, le cas de la société Asco Industries est particulièrement criant. Plombé par une dette de 360 millions d’euros, le groupe Ascométal a été placé en redressement judiciaire le 7 mars 2014. Le tribunal de commerce de Nanterre a choisi un mois plus tard l’offre de reprise du groupe français, portée à l’époque par Frank Supplisson, ancien directeur de cabinet d’Éric Besson, ministre de l’industrie, et par l’industriel Guy Dollé, ex-directeur général d’Arcelor.

Aujourd’hui, ce projet bat de nouveau de l’aile et Asco Industries, cette société qui compte 1500 employés et qui a contracté une dette de plus de 40 millions d’euros, cherche à nouveau un repreneur. La société vient d’être déclarée en cessation de paiement et placée en redressement judiciaire, ce qui lui permettra évidemment de négocier au mieux avec d’éventuels repreneurs. D’ailleurs, un article du journal Le Monde faisait état d’au moins trois sociétés européennes qui auraient déposé une lettre d’intention.

Alors que la situation semble s’enliser une fois de plus, les salariés d’Ascométal risquent tout simplement de perdre leur emploi. De plus, de nombreuses entreprises fournissant des matières premières vont se retrouver en grande difficulté, risquant même jusqu’au dépôt de bilan. C’est le cas par exemple de l’entreprise COMFER avec ses trente employés directs, ses deux cents employés indirects en sous-traitance de transport et de récupération des métaux, ou de la société DADDI.

Monsieur le ministre, je souhaiterais donc connaître votre position et vos engagements face à une situation qui, à force de se répéter, met un pan entier de notre économie en danger ! (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

Mme la présidente. La parole est à M. le secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances.

M. Benjamin Griveaux, secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances. Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, monsieur le sénateur Amiel, je connais bien les difficultés que rencontre le groupe Ascométal. Soyez assuré que les services du ministère de l’économie et des finances, ainsi que mon cabinet, y sont évidemment très attentifs.

Je veux d’abord saluer les quelque 1600 salariés qui, malgré leur inquiétude, et celle de leur famille et de leurs proches, poursuivent avec détermination leur travail.

Depuis la reprise à la barre du tribunal en 2014, Ascométal n’a malheureusement pas retrouvé le chemin de la rentabilité. Ce producteur d’aciers longs spéciaux à destination de l’automobile et de l’industrie, notamment du pétrole et du gaz, continue d’enregistrer des pertes massives.

Dans ce contexte, face aux besoins de financement pour opérer le redressement du groupe, il a été décidé il y a plusieurs mois d’engager une recherche de repreneurs pour l’ensemble du groupe. Je vous confirme que, à ce stade, plusieurs candidats ont manifesté leur intérêt pour cette reprise. L’objectif est bien d’organiser rapidement la reprise de l’ensemble du groupe pour garantir la pérennité de l’activité et des emplois : mes services y veillent tout particulièrement.

Hier, le tribunal de grande instance de Strasbourg a ouvert une procédure de redressement judiciaire au profit du groupe, qui répond à l’impasse de trésorerie à laquelle il faisait face à court terme. Cette décision devrait donner du temps et permettre de retrouver un cadre favorable à la reprise, ce qui est assez décisif dans de telles périodes. La procédure en cours vise donc à organiser une cession ordonnée d’Ascométal, facilitée par l’existence d’un travail en amont sur cette possible reprise.

Nous avons un calendrier clair pour déposer une offre de reprise, qui sera par ailleurs fixé dans les jours qui viennent. Pour que la reprise soit un succès, il est nécessaire qu’elle s’appuie sur un projet jugé crédible au niveau industriel, social et, évidemment, financier.

Soyez assuré, monsieur le sénateur, que je reste très attentif à l’impact de la situation sur les partenaires commerciaux du groupe que vous avez cité, notamment ses fournisseurs. En effet, quand on a un employeur de cette taille dans un bassin d’emploi, il faut être très vigilant à l’égard des sous-traitants et de l’ensemble des emplois qui pourraient malheureusement être touchés par une fermeture ! (Applaudissements sur des travées du groupe La République En Marche.)

Mme la présidente. La parole est à M. Michel Amiel, pour la réplique.

M. Michel Amiel. Monsieur le secrétaire d’État, je vous remercie de rappeler que vous n’oublierez pas non plus les sous-traitants ni les fournisseurs. (M. François Patriat applaudit.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (22) – Explication de vote

Cet après-midi, je suis intervenu dans l’hémicycle lors des explications de vote sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Vous pouvez lire ci-dessous le discours que j’ai prononcé ou en regarder la vidéo.

M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le président de la commission des affaires sociales, mesdames, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, la montagne du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 n’aura pas accouché d’une souris ! (Exclamations amusées sur les travées du groupe Les Républicains et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.)

M. Philippe Dallier. Ce n’est déjà pas mal !

M. Michel Amiel. Vous êtes heureux de l’apprendre ; je vous l’annonce !

Derrière un projet de loi qui, comme son nom l’indique, se doit d’aborder en premier lieu le financement des comptes sociaux transparaît l’adoption de mesures concrètes et nécessaires pour l’avenir de notre pays et de son système social.

Nos débats furent riches, denses et parfois houleux. Néanmoins, en dépit de désaccords, certes importants, sur des sujets que j’évoquerai tout à l’heure, un consensus a pu se dégager au moins sur deux points.

Nous sommes tous d’accord pour maintenir un système de protection sociale juste et solidaire, tout en le faisant évoluer face à la modernité, qu’il s’agisse du virage numérique ou d’une démographie médicale en berne. Nous voulons tous également revenir à l’équilibre en 2019 et attaquer la dette, d’ici à 2024, dans le cadre d’un budget sincère et réaliste.

J’aborderai rapidement, dans le temps qui m’est imparti, les grands points qui ont été abordés au cours de notre débat ; près de 600 amendements avaient tout de même été déposés sur ce texte !

En matière de financement, comme je l’ai dit, tout le monde est d’accord pour un retour à l’équilibre. Si le taux proposé pour l’objectif national des dépenses de l’assurance maladie, ou ONDAM, a fait consensus, en revanche, deux grandes logiques s’affrontent en matière de recettes.

On trouve, d’un côté, les partisans d’une hausse de la TVA, sorte de dévaluation fiscale. Certes, cela n’est pas sans intérêt sur le plan des échanges commerciaux. Néanmoins, à mes yeux, cette mesure serait injuste, car elle s’appliquerait à tous de manière identique, quel que soit le niveau de revenus.

M. André Gattolin. Très bien !

M. Michel Amiel. De l’autre côté, nous sommes les tenants d’une hausse de la CSG. Cela nous paraît plus juste ; en particulier, cette mesure garantit une solidarité intergénérationnelle, raison pour laquelle nous n’avons pas souhaité exonérer les retraites au-delà d’un certain seuil.

Cette augmentation de la CSG me paraît donc la solution la moins injuste. Je regrette, mes chers collègues, la caricature qui a parfois été faite de cette hausse. (Exclamations sur les travées du groupe Les Républicains.)

Alors que notre système de protection sociale est basé sur la solidarité intergénérationnelle, l’article 7 de ce texte avait selon moi trouvé un équilibre. Cet article se fonde sur l’idée que le travail doit payer et qu’il faut se battre contre le terme même de « travailleur pauvre ». On entend ainsi alléger les prélèvements sur revenus des actifs, via les suppressions des cotisations sociales et la hausse de la CSG.

Il n’y a pas de tabou, en tout cas pour moi, à exprimer le devoir de solidarité des jeunes générations envers leurs aînés ; il ne devrait pas y en avoir quant à la solidarité de la génération des « papy-boomers », à laquelle j’appartiens, envers les jeunes ; voilà la justice sociale intergénérationnelle !

Je citerai à ce propos Gilles Carrez, qui n’est pas franchement un gauchiste.

M. Roger Karoutchi. Enfin de bonnes références ! Ce n’est pas tous les jours !

M. Michel Amiel. Selon lui, sont responsables de ce problème non seulement les gouvernants depuis 1981 – excusez-moi du peu –, mais aussi toute une génération qui a voulu vivre au-dessus de ses moyens.

M. Marc-Philippe Daubresse. Il a aussi dit autre chose…

M. Michel Amiel. Rassurez-vous, monsieur Daubresse : j’ai tout lu !

Venons-en maintenant à la branche maladie. Les mesures concernant l’innovation ont fait consensus.

L’innovation en matière organisationnelle – téléconsultation et téléexpertise – entre dans le droit commun grâce à l’article 36. On innove aussi en matière de rémunération, en sortant du « tout paiement à l’acte » au profit de rémunérations forfaitisées ou de l’intéressement collectif au niveau des établissements. Tout cela reste guidé par la recherche d’une meilleure pertinence des actes.

Priorité sera donnée à la prévention : la maladie de bon pronostic est celle que l’on n’aura pas. L’obligation vaccinale est élargie, ce qu’il faudra assortir, madame la ministre, d’une vraie campagne d’information, y compris auprès de praticiens parfois réticents. La prévention du cancer du col de l’utérus est elle aussi encouragée ; je vous avais interrogée la semaine dernière sur le sujet. Enfin, on lutte contre le tabagisme par une fiscalité dissuasive.

Concernant la branche famille, le Gouvernement a décidé de donner la priorité aux familles les plus pauvres, en particulier monoparentales.

Au moment où cette branche redevient excédentaire, l’alignement des plafonds de l’allocation de base, de la prestation d’accueil du jeune enfant, ou PAJE, et du complément familial a fait débat. Il est vrai que cela représentera, au terme de la montée en charge de cet alignement, une économie de 500 millions d’euros par an.

Rappelons, madame la ministre, que vous vous êtes engagée à mener une réflexion approfondie sur le devenir des allocations familiales : il s’agit, soit de préserver leur nécessaire universalité, soit de les faire évoluer vers un système plus social. De cette réflexion découlera un vrai choix de société en matière de politique familiale.

À propos de la branche vieillesse et du secteur médico-social, là encore, il nous faudra aborder la question à l’aune de l’allongement de l’espérance de vie. Deux réformes sont nécessaires : la réforme systémique des retraites, qui est à venir, mais aussi la transformation du secteur médico-social, à travers la création d’une cinquième branche.

Saluons tout de même la hausse de 2,6 % de l’ONDAM médico-social. Des mesures nouvelles se voient ainsi affectées 515 millions d’euros, somme qui permettra des créations de places et une meilleure prise en charge des pensionnaires d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou EHPAD.

Saluons aussi la revalorisation, sur trois ans, du minimum vieillesse. Cela conduira à terme à une augmentation de plus de 500 millions d’euros des charges du Fonds de solidarité vieillesse, ou FSV, dont le déficit reste bien sûr préoccupant. Mais là la solidarité intergénérationnelle va en sens inverse : il ne faut pas non plus oublier les seniors les plus défavorisés.

Voilà donc, mes chers collègues, survolé en quelques minutes ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. S’il introduit un certain nombre de mesures audacieuses et innovantes, il reste à mes yeux un texte de transition, en attendant les grandes réformes qui feront débat : la retraite, l’autonomie et, de façon plus générale, le vieillissement. On ne fera pas non plus l’économie d’une réflexion sur les allocations familiales.

Le principal point d’achoppement sera le financement. Demain, nous nous retrouverons en commission mixte paritaire afin de discuter de la façon dont chacun souhaite construire ce budget.

Au fil de nos débats, le texte original a subi un dérapage : on décompte près de 7 milliards d’euros de dépenses supplémentaires. Cela a dénaturé un équilibre qui – il faut bien le reconnaître – reste fragile. Aussi ne pourrons-nous voter ce texte tel qu’issu des travaux du Sénat.

Au-delà de l’aspect purement financier, c’est aussi une affaire d’éthique que d’inscrire notre système de protection sociale dans la durée. En reprenant la dialectique de Max Weber j’opposerai à une éthique de la conviction, certes respectable, une éthique de la responsabilité.

En m’exprimant ainsi, je pense aux jeunes générations et à celles encore à venir : il ne faudrait pas qu’elles regrettent d’être venues « trop tard dans un monde trop vieux », comme écrivait Alfred de Musset. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche ; M. Yvon Collin applaudit également.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (21) – Virage ambulatoire

Explication de vote :

M. Michel Amiel. L’ambulatoire n’est pas une panacée.

On peut aborder le sujet de plusieurs façons : sanitaire, économique et sociale.

D’un point de vue sanitaire, le raccourcissement du délai n’est pas une fin en soi. Toutefois, raccourcir le délai d’hospitalisation, c’est aussi diminuer le risque de maladies nosocomiales ; il faut mettre en exergue cette donnée. Les statistiques le prouvent : plus on reste hospitalisé longtemps, plus on a de risques de développer une telle maladie.

Je n’insisterai pas sur l’aspect économique : il est évident que l’ambulatoire fait faire des économies.

Sur le plan social, je voudrais juste m’attarder sur une catégorie de personnes chez qui l’hospitalisation peut être particulièrement délétère : je veux parler des personnes âgées.

Certes, les personnes âgées peuvent se retrouver seules quand elles regagnent leur domicile, mais, bien évidemment, tout dépend de leurs conditions de vie. Je rappelle tout de même que l’hospitalisation est la meilleure façon de provoquer un basculement neuropsychologique des personnes âgées, puisque, en milieu hospitalier, celles-ci ne retrouvent évidemment plus leurs repères habituels.

Je n’interviendrai plus sur l’ambulatoire – cette question mérite d’être développée avec des éléments chiffrés. Quoi qu’il en soit, il faut bien prendre en compte ces trois dimensions. Dire qu’il s’agit simplement de fermer des lits pour faire des économies est un peu caricatural.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (20) – Accès aux équipements d’optique

Défense de l’amendement n°510 :

M. Michel Amiel. Cet amendement a été déposé dans le même esprit que le précédent.

Pour rappel, la loi Santé de 2016 a déjà codifié la profession d’orthoptiste. Par ailleurs, dès la loi Macron, des discussions ont porté sur la capacité de renouveler les équipements de lunettes sans passer par une consultation chez un ophtalmo.

Si rien ne remplacera jamais l’action du médecin dans la prévention, le dépistage et le traitement des maladies visuelles, les difficultés actuelles pour obtenir des rendez-vous chez ces professionnels de santé ne sont pas sans conséquence pour les citoyens. Sauf contre-indication médicale spécifiée, il est donc proposé que les orthoptistes, qui pourront dès le 1er janvier 2018 procéder à l’acte de mesure de l’acuité visuelle et de la réfraction, puissent au même titre que les opticiens renouveler les prescriptions de lunettes et de lentilles en fonction de ces résultats.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Madame Catherine Deroche, rapporteur. Je formulerai la même demande de retrait que pour le précédent amendement. J’ajoute que le métier d’orthoptiste est tout de même assez différent de celui d’opticien.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur Amiel, vous proposez d’aller plus loin et de donner aux orthoptistes les mêmes prérogatives que celles des opticiens. Cela pourrait être envisagé, mais il nous semble vraiment nécessaire de lancer au préalable une concertation avec les professionnels. C’est pourquoi le Gouvernement vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

M. le président. Monsieur Amiel, l’amendement n° 510 est-il maintenu ?

M. Michel Amiel. Je suis tout à fait d’accord avec l’idée d’une concertation pour mettre les choses à plat. Je retire donc mon amendement.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (19) – Accès territorial aux soins

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Le mode d’exercice que j’ai pratiqué pendant trente-cinq ans est désormais terminé. La démographie médicale est très défavorable et cela va s’aggraver, d’après les chiffres, jusqu’en 2025.

Je crains que les mesures coercitives n’aggravent encore les choses. Il faut dix ans pour faire un médecin. Ce sont des études longues, qui annoncent un métier difficile. Si l’on dit en plus à des jeunes gens qui veulent choisir ces études médicales qu’à la fin ils se retrouveront face à des mesures coercitives, j’ai peur qu’on ne les décourage encore bien davantage.

On a évoqué ici, je l’ai fait moi-même, la question du numerus clausus, comme si l’ouvrir largement était une panacée. Quand on sait comment se passent les études médicales, on voit bien que l’université comme l’hôpital ne peuvent pas accueillir massivement plus d’étudiants. Ils peuvent en accueillir un peu plus, ils le font déjà, mais de façon assez marginale.

L’intérêt du plan que vous présentez, vous l’avez dit, madame la ministre, c’est de changer de paradigme : l’utilisation de la télémédecine ou le décloisonnement entre la ville et l’hôpital. Dans les Bouches-du-Rhône, où il y a des déserts médicaux, contrairement à ce que l’on peut imaginer, on a ainsi mené quelques essais avec des praticiens libéraux et hospitaliers venant travailler ensemble.

Incontestablement, le mode de rémunération change. Beaucoup de jeunes médecins ne sont plus attachés à la rémunération à l’acte, mais veulent vivre normalement, c’est-à-dire finir leur journée aux heures usuelles, ne pas être appelés la nuit, ne plus prendre de gardes. Il s’agit d’une évolution sociologique normale, que je ne lie pas forcément à la féminisation de la profession.

Ce sont là des propositions novatrices, évaluons-les dans trois ans, parce qu’un tel schéma ne pourra pas l’être dans six mois, nous verrons alors s’il faut les modifier. En attendant, je suis très défavorable aux mesures coercitives.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (18) – Innovation en santé

Parole sur l’article 35 :

M. Michel Amiel. Nous voici au cœur du futur de notre système de soins. Il s’agit, comme le rappelle la présentation du Gouvernement du 13 octobre dernier, de garantir à tous un accès égal aux soins.

Dans la lignée des propositions de ces dernières années, le modèle du médecin unique, disponible en ville comme en zone rurale, s’est totalement érodé. Les nouvelles organisations doivent répondre au défi que pose la démographie médicale, mais aussi améliorer la prise en charge des patients dans un parcours de soins cohérent. Je dis bien « cohérent » : c’est là l’une des clés pour diminuer les actes redondants ou inutiles – un rapport de l’OCDE montrait que de tels actes représentaient 30 % du total, ce qui est tout à fait considérable.

Les équipes pluriprofessionnelles constituent bien une piste qu’il convient de développer, mais il faudra aller encore plus loin. Cette orientation doit également accompagner une transformation profonde de la vision de notre système de santé, jusqu’à présent un peu trop hospitalo-centrée. Il faudra bien décloisonner la ville et l’hôpital !

Il ne faudrait pas non plus « rater » le virage de l’ambulatoire : il permettrait une baisse de certains coûts sans affecter la qualité des soins, laquelle doit évidemment rester la priorité. En plus de représenter une véritable innovation dans l’organisation, l’ambulatoire incite en effet aussi aux réflexions plus larges sur les modalités de paiement : forfaitaire en ville ou tarification à l’activité revisitée à l’hôpital. C’est essentiel pour mieux appréhender la séquence des soins.

Toutes ces organisations nouvelles, j’en suis sûr, ne pourront se construire sans l’association des élus locaux, qui connaissent le mieux la réalité de leur terrain.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (17) – Extension vaccinale

Parole sur l’article 34 :

M. Michel Amiel. Sur la question des vaccins, je crois que tout a été dit.

Leur efficacité ne fait aucun doute, et si l’on doit mettre en balance le bénéfice et le risque, le plateau penche nettement en faveur du bénéfice.

Au DT-Polio, obligatoire depuis longtemps, viennent aujourd’hui s’ajouter d’autres vaccins pour obtenir une couverture vaccinale maximale et offrir non seulement une protection individuelle de l’enfant, mais aussi une protection collective. Les vaccins ont cette particularité de protéger à la fois l’individu et l’ensemble de la population, y compris les immunodéprimés qui ne peuvent être vaccinés.

L’une des raisons pour lesquelles cette obligation prend tout son sens est la montée en puissance, ces dernières années, du discours des vendeurs de peur – n’ayons pas peur du mot. Il est paradoxal de voir baisser la confiance des individus dans les produits de santé, en particulier les vaccins, alors que leur sécurité n’a fait qu’augmenter.

On invoquera les questions liées aux adjuvants, notamment ceux à base d’aluminium, et à leurs effets secondaires supposés. Mais, là encore, entre quelques cas de pathologie rare – je fais allusion à la myofasciite à macrophages – dont l’imputabilité n’est pas prouvée, et des millions de vaccins administrés dans le monde avec une couverture excellente, il n’y a pas photo !

Je rappelle que, pour être efficace, il faut tendre vers 95 % de sujets vaccinés. Or seuls 80 % des enfants d’une classe d’âge sont aujourd’hui vaccinés contre la rougeole, par exemple.

Chers collègues, cette obligation, que beaucoup critiquent et dénoncent comme une renonciation d’autonomie, comme une altération de la liberté, ne sera effectivement coercitive que pour la frange qui refuse d’effectuer un geste altruiste visant à protéger non seulement ses enfants, mais aussi ceux des autres.

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