Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Catégorie : En séance publique (page 1 à 5)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (22) – Explication de vote

Cet après-midi, je suis intervenu dans l’hémicycle lors des explications de vote sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Vous pouvez lire ci-dessous le discours que j’ai prononcé ou en regarder la vidéo.

M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le président de la commission des affaires sociales, mesdames, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, la montagne du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 n’aura pas accouché d’une souris ! (Exclamations amusées sur les travées du groupe Les Républicains et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.)

M. Philippe Dallier. Ce n’est déjà pas mal !

M. Michel Amiel. Vous êtes heureux de l’apprendre ; je vous l’annonce !

Derrière un projet de loi qui, comme son nom l’indique, se doit d’aborder en premier lieu le financement des comptes sociaux transparaît l’adoption de mesures concrètes et nécessaires pour l’avenir de notre pays et de son système social.

Nos débats furent riches, denses et parfois houleux. Néanmoins, en dépit de désaccords, certes importants, sur des sujets que j’évoquerai tout à l’heure, un consensus a pu se dégager au moins sur deux points.

Nous sommes tous d’accord pour maintenir un système de protection sociale juste et solidaire, tout en le faisant évoluer face à la modernité, qu’il s’agisse du virage numérique ou d’une démographie médicale en berne. Nous voulons tous également revenir à l’équilibre en 2019 et attaquer la dette, d’ici à 2024, dans le cadre d’un budget sincère et réaliste.

J’aborderai rapidement, dans le temps qui m’est imparti, les grands points qui ont été abordés au cours de notre débat ; près de 600 amendements avaient tout de même été déposés sur ce texte !

En matière de financement, comme je l’ai dit, tout le monde est d’accord pour un retour à l’équilibre. Si le taux proposé pour l’objectif national des dépenses de l’assurance maladie, ou ONDAM, a fait consensus, en revanche, deux grandes logiques s’affrontent en matière de recettes.

On trouve, d’un côté, les partisans d’une hausse de la TVA, sorte de dévaluation fiscale. Certes, cela n’est pas sans intérêt sur le plan des échanges commerciaux. Néanmoins, à mes yeux, cette mesure serait injuste, car elle s’appliquerait à tous de manière identique, quel que soit le niveau de revenus.

M. André Gattolin. Très bien !

M. Michel Amiel. De l’autre côté, nous sommes les tenants d’une hausse de la CSG. Cela nous paraît plus juste ; en particulier, cette mesure garantit une solidarité intergénérationnelle, raison pour laquelle nous n’avons pas souhaité exonérer les retraites au-delà d’un certain seuil.

Cette augmentation de la CSG me paraît donc la solution la moins injuste. Je regrette, mes chers collègues, la caricature qui a parfois été faite de cette hausse. (Exclamations sur les travées du groupe Les Républicains.)

Alors que notre système de protection sociale est basé sur la solidarité intergénérationnelle, l’article 7 de ce texte avait selon moi trouvé un équilibre. Cet article se fonde sur l’idée que le travail doit payer et qu’il faut se battre contre le terme même de « travailleur pauvre ». On entend ainsi alléger les prélèvements sur revenus des actifs, via les suppressions des cotisations sociales et la hausse de la CSG.

Il n’y a pas de tabou, en tout cas pour moi, à exprimer le devoir de solidarité des jeunes générations envers leurs aînés ; il ne devrait pas y en avoir quant à la solidarité de la génération des « papy-boomers », à laquelle j’appartiens, envers les jeunes ; voilà la justice sociale intergénérationnelle !

Je citerai à ce propos Gilles Carrez, qui n’est pas franchement un gauchiste.

M. Roger Karoutchi. Enfin de bonnes références ! Ce n’est pas tous les jours !

M. Michel Amiel. Selon lui, sont responsables de ce problème non seulement les gouvernants depuis 1981 – excusez-moi du peu –, mais aussi toute une génération qui a voulu vivre au-dessus de ses moyens.

M. Marc-Philippe Daubresse. Il a aussi dit autre chose…

M. Michel Amiel. Rassurez-vous, monsieur Daubresse : j’ai tout lu !

Venons-en maintenant à la branche maladie. Les mesures concernant l’innovation ont fait consensus.

L’innovation en matière organisationnelle – téléconsultation et téléexpertise – entre dans le droit commun grâce à l’article 36. On innove aussi en matière de rémunération, en sortant du « tout paiement à l’acte » au profit de rémunérations forfaitisées ou de l’intéressement collectif au niveau des établissements. Tout cela reste guidé par la recherche d’une meilleure pertinence des actes.

Priorité sera donnée à la prévention : la maladie de bon pronostic est celle que l’on n’aura pas. L’obligation vaccinale est élargie, ce qu’il faudra assortir, madame la ministre, d’une vraie campagne d’information, y compris auprès de praticiens parfois réticents. La prévention du cancer du col de l’utérus est elle aussi encouragée ; je vous avais interrogée la semaine dernière sur le sujet. Enfin, on lutte contre le tabagisme par une fiscalité dissuasive.

Concernant la branche famille, le Gouvernement a décidé de donner la priorité aux familles les plus pauvres, en particulier monoparentales.

Au moment où cette branche redevient excédentaire, l’alignement des plafonds de l’allocation de base, de la prestation d’accueil du jeune enfant, ou PAJE, et du complément familial a fait débat. Il est vrai que cela représentera, au terme de la montée en charge de cet alignement, une économie de 500 millions d’euros par an.

Rappelons, madame la ministre, que vous vous êtes engagée à mener une réflexion approfondie sur le devenir des allocations familiales : il s’agit, soit de préserver leur nécessaire universalité, soit de les faire évoluer vers un système plus social. De cette réflexion découlera un vrai choix de société en matière de politique familiale.

À propos de la branche vieillesse et du secteur médico-social, là encore, il nous faudra aborder la question à l’aune de l’allongement de l’espérance de vie. Deux réformes sont nécessaires : la réforme systémique des retraites, qui est à venir, mais aussi la transformation du secteur médico-social, à travers la création d’une cinquième branche.

Saluons tout de même la hausse de 2,6 % de l’ONDAM médico-social. Des mesures nouvelles se voient ainsi affectées 515 millions d’euros, somme qui permettra des créations de places et une meilleure prise en charge des pensionnaires d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou EHPAD.

Saluons aussi la revalorisation, sur trois ans, du minimum vieillesse. Cela conduira à terme à une augmentation de plus de 500 millions d’euros des charges du Fonds de solidarité vieillesse, ou FSV, dont le déficit reste bien sûr préoccupant. Mais là la solidarité intergénérationnelle va en sens inverse : il ne faut pas non plus oublier les seniors les plus défavorisés.

Voilà donc, mes chers collègues, survolé en quelques minutes ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. S’il introduit un certain nombre de mesures audacieuses et innovantes, il reste à mes yeux un texte de transition, en attendant les grandes réformes qui feront débat : la retraite, l’autonomie et, de façon plus générale, le vieillissement. On ne fera pas non plus l’économie d’une réflexion sur les allocations familiales.

Le principal point d’achoppement sera le financement. Demain, nous nous retrouverons en commission mixte paritaire afin de discuter de la façon dont chacun souhaite construire ce budget.

Au fil de nos débats, le texte original a subi un dérapage : on décompte près de 7 milliards d’euros de dépenses supplémentaires. Cela a dénaturé un équilibre qui – il faut bien le reconnaître – reste fragile. Aussi ne pourrons-nous voter ce texte tel qu’issu des travaux du Sénat.

Au-delà de l’aspect purement financier, c’est aussi une affaire d’éthique que d’inscrire notre système de protection sociale dans la durée. En reprenant la dialectique de Max Weber j’opposerai à une éthique de la conviction, certes respectable, une éthique de la responsabilité.

En m’exprimant ainsi, je pense aux jeunes générations et à celles encore à venir : il ne faudrait pas qu’elles regrettent d’être venues « trop tard dans un monde trop vieux », comme écrivait Alfred de Musset. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche ; M. Yvon Collin applaudit également.)

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (21) – Virage ambulatoire

Explication de vote :

M. Michel Amiel. L’ambulatoire n’est pas une panacée.

On peut aborder le sujet de plusieurs façons : sanitaire, économique et sociale.

D’un point de vue sanitaire, le raccourcissement du délai n’est pas une fin en soi. Toutefois, raccourcir le délai d’hospitalisation, c’est aussi diminuer le risque de maladies nosocomiales ; il faut mettre en exergue cette donnée. Les statistiques le prouvent : plus on reste hospitalisé longtemps, plus on a de risques de développer une telle maladie.

Je n’insisterai pas sur l’aspect économique : il est évident que l’ambulatoire fait faire des économies.

Sur le plan social, je voudrais juste m’attarder sur une catégorie de personnes chez qui l’hospitalisation peut être particulièrement délétère : je veux parler des personnes âgées.

Certes, les personnes âgées peuvent se retrouver seules quand elles regagnent leur domicile, mais, bien évidemment, tout dépend de leurs conditions de vie. Je rappelle tout de même que l’hospitalisation est la meilleure façon de provoquer un basculement neuropsychologique des personnes âgées, puisque, en milieu hospitalier, celles-ci ne retrouvent évidemment plus leurs repères habituels.

Je n’interviendrai plus sur l’ambulatoire – cette question mérite d’être développée avec des éléments chiffrés. Quoi qu’il en soit, il faut bien prendre en compte ces trois dimensions. Dire qu’il s’agit simplement de fermer des lits pour faire des économies est un peu caricatural.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (20) – Accès aux équipements d’optique

Défense de l’amendement n°510 :

M. Michel Amiel. Cet amendement a été déposé dans le même esprit que le précédent.

Pour rappel, la loi Santé de 2016 a déjà codifié la profession d’orthoptiste. Par ailleurs, dès la loi Macron, des discussions ont porté sur la capacité de renouveler les équipements de lunettes sans passer par une consultation chez un ophtalmo.

Si rien ne remplacera jamais l’action du médecin dans la prévention, le dépistage et le traitement des maladies visuelles, les difficultés actuelles pour obtenir des rendez-vous chez ces professionnels de santé ne sont pas sans conséquence pour les citoyens. Sauf contre-indication médicale spécifiée, il est donc proposé que les orthoptistes, qui pourront dès le 1er janvier 2018 procéder à l’acte de mesure de l’acuité visuelle et de la réfraction, puissent au même titre que les opticiens renouveler les prescriptions de lunettes et de lentilles en fonction de ces résultats.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Madame Catherine Deroche, rapporteur. Je formulerai la même demande de retrait que pour le précédent amendement. J’ajoute que le métier d’orthoptiste est tout de même assez différent de celui d’opticien.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur Amiel, vous proposez d’aller plus loin et de donner aux orthoptistes les mêmes prérogatives que celles des opticiens. Cela pourrait être envisagé, mais il nous semble vraiment nécessaire de lancer au préalable une concertation avec les professionnels. C’est pourquoi le Gouvernement vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

M. le président. Monsieur Amiel, l’amendement n° 510 est-il maintenu ?

M. Michel Amiel. Je suis tout à fait d’accord avec l’idée d’une concertation pour mettre les choses à plat. Je retire donc mon amendement.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (19) – Accès territorial aux soins

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Le mode d’exercice que j’ai pratiqué pendant trente-cinq ans est désormais terminé. La démographie médicale est très défavorable et cela va s’aggraver, d’après les chiffres, jusqu’en 2025.

Je crains que les mesures coercitives n’aggravent encore les choses. Il faut dix ans pour faire un médecin. Ce sont des études longues, qui annoncent un métier difficile. Si l’on dit en plus à des jeunes gens qui veulent choisir ces études médicales qu’à la fin ils se retrouveront face à des mesures coercitives, j’ai peur qu’on ne les décourage encore bien davantage.

On a évoqué ici, je l’ai fait moi-même, la question du numerus clausus, comme si l’ouvrir largement était une panacée. Quand on sait comment se passent les études médicales, on voit bien que l’université comme l’hôpital ne peuvent pas accueillir massivement plus d’étudiants. Ils peuvent en accueillir un peu plus, ils le font déjà, mais de façon assez marginale.

L’intérêt du plan que vous présentez, vous l’avez dit, madame la ministre, c’est de changer de paradigme : l’utilisation de la télémédecine ou le décloisonnement entre la ville et l’hôpital. Dans les Bouches-du-Rhône, où il y a des déserts médicaux, contrairement à ce que l’on peut imaginer, on a ainsi mené quelques essais avec des praticiens libéraux et hospitaliers venant travailler ensemble.

Incontestablement, le mode de rémunération change. Beaucoup de jeunes médecins ne sont plus attachés à la rémunération à l’acte, mais veulent vivre normalement, c’est-à-dire finir leur journée aux heures usuelles, ne pas être appelés la nuit, ne plus prendre de gardes. Il s’agit d’une évolution sociologique normale, que je ne lie pas forcément à la féminisation de la profession.

Ce sont là des propositions novatrices, évaluons-les dans trois ans, parce qu’un tel schéma ne pourra pas l’être dans six mois, nous verrons alors s’il faut les modifier. En attendant, je suis très défavorable aux mesures coercitives.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (18) – Innovation en santé

Parole sur l’article 35 :

M. Michel Amiel. Nous voici au cœur du futur de notre système de soins. Il s’agit, comme le rappelle la présentation du Gouvernement du 13 octobre dernier, de garantir à tous un accès égal aux soins.

Dans la lignée des propositions de ces dernières années, le modèle du médecin unique, disponible en ville comme en zone rurale, s’est totalement érodé. Les nouvelles organisations doivent répondre au défi que pose la démographie médicale, mais aussi améliorer la prise en charge des patients dans un parcours de soins cohérent. Je dis bien « cohérent » : c’est là l’une des clés pour diminuer les actes redondants ou inutiles – un rapport de l’OCDE montrait que de tels actes représentaient 30 % du total, ce qui est tout à fait considérable.

Les équipes pluriprofessionnelles constituent bien une piste qu’il convient de développer, mais il faudra aller encore plus loin. Cette orientation doit également accompagner une transformation profonde de la vision de notre système de santé, jusqu’à présent un peu trop hospitalo-centrée. Il faudra bien décloisonner la ville et l’hôpital !

Il ne faudrait pas non plus « rater » le virage de l’ambulatoire : il permettrait une baisse de certains coûts sans affecter la qualité des soins, laquelle doit évidemment rester la priorité. En plus de représenter une véritable innovation dans l’organisation, l’ambulatoire incite en effet aussi aux réflexions plus larges sur les modalités de paiement : forfaitaire en ville ou tarification à l’activité revisitée à l’hôpital. C’est essentiel pour mieux appréhender la séquence des soins.

Toutes ces organisations nouvelles, j’en suis sûr, ne pourront se construire sans l’association des élus locaux, qui connaissent le mieux la réalité de leur terrain.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (17) – Extension vaccinale

Parole sur l’article 34 :

M. Michel Amiel. Sur la question des vaccins, je crois que tout a été dit.

Leur efficacité ne fait aucun doute, et si l’on doit mettre en balance le bénéfice et le risque, le plateau penche nettement en faveur du bénéfice.

Au DT-Polio, obligatoire depuis longtemps, viennent aujourd’hui s’ajouter d’autres vaccins pour obtenir une couverture vaccinale maximale et offrir non seulement une protection individuelle de l’enfant, mais aussi une protection collective. Les vaccins ont cette particularité de protéger à la fois l’individu et l’ensemble de la population, y compris les immunodéprimés qui ne peuvent être vaccinés.

L’une des raisons pour lesquelles cette obligation prend tout son sens est la montée en puissance, ces dernières années, du discours des vendeurs de peur – n’ayons pas peur du mot. Il est paradoxal de voir baisser la confiance des individus dans les produits de santé, en particulier les vaccins, alors que leur sécurité n’a fait qu’augmenter.

On invoquera les questions liées aux adjuvants, notamment ceux à base d’aluminium, et à leurs effets secondaires supposés. Mais, là encore, entre quelques cas de pathologie rare – je fais allusion à la myofasciite à macrophages – dont l’imputabilité n’est pas prouvée, et des millions de vaccins administrés dans le monde avec une couverture excellente, il n’y a pas photo !

Je rappelle que, pour être efficace, il faut tendre vers 95 % de sujets vaccinés. Or seuls 80 % des enfants d’une classe d’âge sont aujourd’hui vaccinés contre la rougeole, par exemple.

Chers collègues, cette obligation, que beaucoup critiquent et dénoncent comme une renonciation d’autonomie, comme une altération de la liberté, ne sera effectivement coercitive que pour la frange qui refuse d’effectuer un geste altruiste visant à protéger non seulement ses enfants, mais aussi ceux des autres.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (16) – Risques chimiques

Parole sur l’article 33bis (nouveau) :

M. Michel Amiel. Cet article porte sur les risques chimiques ; il résulte de l’adoption par l’Assemblée nationale d’un amendement de M. Pierre Dharréville. Comme mon collègue député des Bouches-du-Rhône le rappelait, un article publié par l’agence Santé publique France le 13 juin 2017 et intitulé « Exposition des salariés à de multiples nuisances cancérogènes en 2010 » souligne que 2,6 millions de salariés, soit 12 % d’entre eux, sont exposés à au moins une nuisance cancérogène, qu’elle soit chimique ou provienne de rayonnements ionisants.

Ainsi, plus d’un travailleur sur dix est exposé à au moins une nuisance cancérogène.

Alors que nous peinons encore à sortir des conséquences de l’exposition à l’amiante, il paraît plus que nécessaire de s’attaquer à ce problème. S’il est bien évidemment vain d’essayer de se protéger de tous les risques, il est nécessaire de les évaluer et d’éliminer les plus importants d’entre eux.

La méthode de dialogue que préconise le Gouvernement me paraît la bonne. Appuyons-nous sur les structures syndicales et les retours d’expériences locales pour améliorer notre réglementation !

Je suis souvent frileux quand il s’agit de demander des rapports supplémentaires, mais il me paraît ici indispensable d’évaluer les coûts qu’engendre, pour la sécurité sociale, l’exposition au risque chimique et, surtout, de définir les maladies professionnelles qui devraient y être associées. Comment continuer aujourd’hui à faire peser sur le régime général ce qui devrait strictement relever de la branche AT-MP ?

Alors que la France vient de prendre une position ferme sur le glyphosate, et que l’INRS, l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, estime que 30 % des maladies professionnelles reconnues en Europe seraient d’origine chimique, M. Véran rappelait à l’Assemblée nationale que 4,8 millions de tonnes d’agents chimiques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction seraient actuellement utilisées en France.

Les risques existent ; ils sont bien réels. Vous connaissez mon penchant pour la prévention ; or on ne peut prévenir que ce que l’on connaît. C’est pourquoi je soutiens cet article, qui permettra de constater la réalité du terrain et, par la suite, de proposer des solutions adéquates.

Je terminerai en rappelant, une fois de plus, la grande misère de la médecine du travail et la nécessité, selon moi, d’une loi sur le sujet, plutôt que d’un chapitre d’une loi, fût-elle la loi Santé.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (15) – Pécule de sortie de l’aide sociale à l’enfance

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Je vais aller un peu dans le même sens de ce que vient de dire mon collègue Chasseing.

Il ne faudrait pas que cette histoire de pécule serve à s’acheter une sorte de bonne conscience, servant d’alibi pour éviter de signer les contrats jeune majeur, qui sont aujourd’hui le bon outil. Je sais que les finances des conseils départementaux sont de plus en plus tendues, mais effectivement, avec ou sans pécule, « larguer » – passez-moi l’expression ! – un jeune sous prétexte qu’il a atteint l’âge de la majorité est particulièrement dangereux !

Il faut avoir une réflexion sur cet outil, qui existe – Mme Rossignol l’a rappelé –, et qui est sans doute plus satisfaisant qu’un simple pécule de sortie de l’ASE.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (14) – Prestation d’accueil du jeune enfant

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Madame la ministre, vous avez fait un choix clair, certes difficile, celui de vous concentrer sur les familles les plus pauvres.

Vous avez rappelé le cercle vicieux de la grande pauvreté, en particulier pour les enfants. Contrairement à ce qui se passe dans de nombreux pays européens, les enfants les plus pauvres n’ont guère la possibilité, en France, d’échapper à « la spirale du déclassement », pour reprendre l’expression du sociologue Louis Chauvel.

Vous vous attaquez aussi à un problème de société de plus en plus prégnant : la situation des familles monoparentales, qui représentent un pourcentage important des familles et qui sont les plus touchées par la pauvreté, mais plus généralement par des formes de fragilité et de précarité qui ne sont pas seulement financières.

Il n’en demeure pas moins que, même pour des familles avec deux parents, les familles classiques, si j’ose dire, la mesure proposée peut causer des soucis. J’ai d’ailleurs noté que vous vous êtes engagée, madame la ministre, à lancer une véritable réflexion sur ces questions et sur l’équilibre entre universalité et solidarité. Après cette concertation, nous devrons faire des choix qui devront peut-être remettre à plat notre système d’allocations familiales – ô combien complexe !

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (13) – Financement de la dépendance

Explication de vote :

M. Michel Amiel. Il peut paraître un peu artificiel d’opposer le maintien à domicile et le placement en EHPAD. On sait que, compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie, les personnes âgées ne peuvent malheureusement plus être maintenues à domicile.

Nous avons pour la plupart exercé des responsabilités dans des conseils départementaux et nous avons une certaine habitude du maniement des questions de tuyauterie financière. Pour ma part, j’abonde dans le sens de mes deux collègues : je pense que nous devons essayer d’aborder les questions d’autonomie et de soins de façon globale. On sait bien que, dans les EHPAD, certains budgets relèvent du conseil départemental, d’autres de la santé, mais mettons-nous un instant à la place des personnes victimes d’une perte d’autonomie, ainsi que de leur famille et de leur entourage.

Permettez-moi de mettre deux chiffres en perspective : d’une part, les 64 millions d’euros dont nous sommes en train de discuter, étant entendu, madame la ministre, qu’ils ne s’évaporent pas et qu’ils sont, comme vous l’avez rappelé, affectés aux personnes en perte d’autonomie, et, d’autre part, les 18,5 milliards d’euros qui seraient nécessaires pour couvrir le cinquième risque, sachant qu’il ne s’agit là que d’une estimation. Je n’aime pas l’expression « cinquième risque » moi non plus. La vieillesse n’est pas un risque, elle est inéluctable compte tenu de l’évolution de la santé aujourd’hui.

Comme certains de mes collègues, madame la ministre, je ne voterai pas ces amendements, parce que vous avez bien montré que cet argent ne disparaissait pas, même si en termes de gestion pure, cela peut poser quelques difficultés.

Je serais heureux et fier pour la France, je le dis franchement, si nous parvenions à aborder, au cours du présent quinquennat, une fois pour toutes le problème de la dépendance et de son financement, ce qui n’a jamais été fait de manière efficace. Le président Sarkozy en avait parlé, mais on n’est pas allé plus loin. Cela n’a pas été fait non plus sous le précédent gouvernement.

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