Michel AMIEL

Sénateur des Bouches-du-Rhône

Mois : juin 2019 (page 1 à 4)

Lutter contre les déserts médicaux

Le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé vient d’être adopté par le Sénat.

Au cours des débats, nous avons notamment beaucoup parlé des déserts médicaux. À vrai dire, je n’aime pas cette expression, tant elle recouvre des réalités fort différentes : les zones rurales, effectivement désertifiées, mais par leurs services publics, pas seulement par leurs médecins ; les banlieues surpeuplées, où les médecins hésitent à s’installer pour des raisons de sécurité ; enfin, les hôpitaux eux-mêmes, où de nombreux postes ne sont pas pourvus.

En fait, ce n’est pas vraiment de médecins dont nous manquons, mais de temps médical. L’exercice de la médecine a changé parce que la société a changé.

Au Sénat, Chambre des territoires, deux opinions se sont affrontées en de vifs débats : les tenants de la coercition ou du moins d’une régulation musclée et ceux de l’incitation, d’ailleurs déjà mise en place avec des résultats divers. Je suis convaincu de l’inefficacité des mesures coercitives, en particulier du conventionnement sélectif. Pour autant, il faut que les médecins et les étudiants acceptent de faire des concessions. C’est le sens de l’amendement, voté à une forte majorité, proposant de faire de la dernière année de troisième cycle une année de professionnalisation, de pratique ambulatoire en autonomie.

Non, par cette proposition, le Sénat ne brade pas la formation des médecins.

Il considère au contraire qu’une dernière année professionnalisante est une chance de consolider leur formation tout en favorisant la construction de leur projet professionnel.

Il implique, de la part des étudiants en fin de formation ainsi que des jeunes médecins, une prise de responsabilité populationnelle en plus de la responsabilité individuelle habituelle. C’est à ce prix que nous sauverons la médecine libérale ou ce qu’il en reste. Faute de quoi nous pourrions bien arriver à une médecine salariée que beaucoup appellent déjà de leurs vœux, doublée d’une médecine déconventionnée redevenue libérale et qui fera la joie des sociétés d’assurance dans leur diversité.

Autres dispositifs visant à améliorer l’offre de soins dans les territoires, les communautés professionnelles territoriales des santé élaboreront les projets territoriaux de santé soumis à l’Agence Régionale de Santé (ARS). Il faut que les professionnels s’approprient ce dispositif et non que ce soit une grille de l’ARS qui s’applique sur les territoires.

Quant aux hôpitaux de proximité, même si nous aurions aimé avoir plus de précisions concernant leur contenu, ils me paraissent l’outil nécessaire et efficace pour une gradation des soins, ainsi qu’une meilleure interpénétration ville-hôpital-médicosocial. Si, comme on peut l’espérer, cet outil se met rapidement en place, il pourrait apporter une réponse aux besoins des territoires en matière de premier niveau de soins, véritable interface entre médecine de ville et établissements de santé de recours.

On va plus loin du 11 juin 2019

Après le vote du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, j’ai participé, sur Public Sénat, à l’émission On va plus loin, intitulée « Urgence dans les urgences » (à 40:48).

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Explication de vote sur l’ensemble du texte

Vous pouvez en regarder la vidéo ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous avons examiné ce projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, le troisième en dix ans, après la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, loi Touraine, de 2016.

Comme les autres, il a, bien sûr, pour ambition de construire le système de santé de demain. Il s’inscrit dans le prolongement du plan Ma santé 2022, présenté par le président Macron, en septembre 2018, qu’il décline en texte de loi.

Il s’agit, tout d’abord, de réformer les études médicales avec une mesure phare, qui sonne tout de même comme un effet d’annonce, je veux parler de la suppression du numerus clausus. Comme le précise le président de la conférence des doyens de médecine, « cette suppression ne va pas changer massivement le nombre de médecins formés ». L’augmentation annoncée de 20 % des effectifs prendra en effet dix à quinze ans et nous ne verrons pas arriver sur nos territoires des professionnels formés avant que se soit écoulé ce laps de temps.

En revanche, d’un point de vue qualitatif, nous assistons à un véritable changement de culture, qui permettra à des étudiants non issus de la première année commune aux études de santé, la Paces, d’accéder aux études médicales. Toutefois, d’autres épreuves sélectives, à préciser par décret, remplaceront cette dernière.

Restent cependant des inconnues : d’abord, la capacité des universités et des hôpitaux d’accueillir les étudiants constitue un facteur limitant et pose aussi une question budgétaire pour l’État ; ensuite, l’orientation des étudiants via Parcoursup à la sortie du baccalauréat ; enfin, les besoins en professions médicales des territoires qui seront à l’origine de discussions entre universités et agences régionales de santé, les ARS.

À l’autre extrémité du cursus, l’examen classant national, qui sera lui aussi supprimé à la fin du deuxième cycle, est remplacé par un dispositif visant à s’assurer du niveau de connaissances des étudiants tout en prenant en compte les compétences et le parcours des candidats pour le choix de leur spécialité.

Si une réforme des études médicales a pour ambition première de mieux former les étudiants, elle tend aussi à offrir aux territoires un meilleur accès aux soins. Comme vous l’avez dit vous-même, madame la ministre, cela « ne réglera pas le problème de la démographie médicale ».

J’en viens à mon deuxième point, le problème des déserts médicaux. Je n’aime pas cette expression tant elle recouvre des réalités fort différentes : les zones rurales, en effet désertifiées, pas seulement par leurs médecins, mais aussi par les services publics ; les banlieues, quant à elles surpeuplées, mais où les médecins hésitent à s’installer du fait de problèmes de sécurité ; enfin, les hôpitaux eux-mêmes où de nombreux postes ne sont pas pourvus.

En fait, ce dont nous manquons, c’est moins de médecins que de temps médical. L’exercice de la médecine a changé parce que la société a changé.

Disons-le clairement, ce point a été l’objet de vifs débats au Sénat, chambre des territoires. Deux opinions s’affrontent : les tenants de la coercition ou, du moins, d’une régulation musclée, et ceux de l’incitation, d’ailleurs déjà mise en place avec des résultats divers.

Personnellement, je suis convaincu de l’inefficacité des mesures coercitives, en particulier du conventionnement sélectif, instauré, il est vrai, pour les professions paramédicales, mais dans le cadre d’une négociation conventionnelle. Or si ces professions étaient pléthoriques, il y a bel et bien pénurie de médecins et l’adoption d’une telle mesure à l’égard de ces derniers aurait un résultat à coup sûr inverse de celui qui est escompté.

Pourtant, il faut que les médecins et les étudiants acceptent de faire des concessions. Ainsi, l’amendement adopté à une forte majorité par le Sénat – ceux qui n’ont pas voté en sa faveur estimaient qu’il n’allait pas assez loin – avait pour objet de faire de la dernière année de troisième cycle une année de professionnalisation, de pratique ambulatoire en autonomie. Il visait à permettre, en particulier, aux étudiants en troisième année de diplôme d’études spécialisées, DES, de médecine générale d’exercer en tant que médecin adjoint. On pourrait même imaginer une quatrième année à ce DES sans que cela implique d’ajouter une année supplémentaire aux DES des autres spécialités, sauf à considérer – ce n’est pas mon cas – la médecine générale comme une non-spécialité ou une sous-spécialité.

Non, par cette proposition, le Sénat ne brade pas la formation des médecins ! Il considère, au contraire, qu’une dernière année professionnalisante est une chance de consolider leur formation, tout en favorisant la construction de leur projet professionnel. Pour autant, je suis bien conscient qu’une telle mesure ne réglera pas tout, mais elle pourrait apporter une amélioration à un dispositif forcément plus global.

Le processus ainsi mis en place implique, de la part des étudiants en fin de formation, ainsi que des jeunes médecins, une prise de responsabilité populationnelle en plus de la responsabilité individuelle qui est déjà la leur. C’est à ce prix que nous sauverons la médecine libérale ou ce qu’il en reste, mais le veut-on vraiment ? Faute de quoi, nous pourrions bien arriver à une médecine salariée, que beaucoup appellent déjà de leurs vœux, doublée d’une médecine déconventionnée, pour le coup redevenue vraiment libérale et qui ferait la joie des sociétés d’assurance dans leurs diversités. Ce chapitre est loin d’être clos !

Autre dispositif visant à améliorer l’offre de soins dans les territoires : les communautés professionnelles territoriales de santé qui élaboreront les projets territoriaux de santé soumis à l’ARS. Il s’agit de faire en sorte que les professionnels s’approprient ce dispositif et d’éviter qu’une grille de l’ARS ne s’applique sur les territoires. Cela implique, comme je l’ai déjà évoqué, une prise de conscience populationnelle de la part des acteurs, laquelle suppose de dégager du temps médical, non plus clinique, mais de santé publique, après des journées de travail déjà épuisantes.

Quant aux hôpitaux de proximité, nous aurions certes aimé avoir plus de précisions concernant leur contenu, mais il y va du choix de légiférer par ordonnance sur ce sujet. Ils me paraissent l’outil nécessaire et efficace pour assurer une gradation des soins, ainsi qu’une meilleure interpénétration ville-hôpital-secteur médicosocial. Si, comme on peut l’espérer, cet outil est rapidement mis en place, il pourrait apporter une réponse aux besoins des territoires en matière de premier niveau de soins, véritable interface entre médecine de ville et établissements de santé de recours. Encore faudra-t-il en définir le bon format, le bon plateau technique, le bon contenu en ressources humaines : urgences, actes techniques ne nécessitant pas d’anesthésie, imagerie, biologie… Nous comptons sur vous, madame la ministre, pour répondre, dans les meilleurs délais, à ce juste questionnement.

M. le président. Il faut conclure !

M. Michel Amiel. Il ne me reste pas assez de temps pour aborder dans le détail le titre III du projet de loi qui vise à développer l’ambition numérique en santé. Je rappellerai simplement les inévitables questions éthiques liées à ce big data de la santé, questions soulevées par un avis du Comité consultatif national d’éthique, le CCNE, à la fin du mois dernier.

Pour terminer, ce texte législatif était sans doute nécessaire. Sera-t-il suffisant ? Je suis en tout cas persuadé que rien ne se fera sans une prise de conscience de l’ensemble des acteurs de la santé. Nous voterons ce projet de loi tel qu’il a été revu par le Sénat, en espérant une commission mixte paritaire conclusive. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

Question au Gouvernement : Situation des urgentistes

Vous pouvez regarder la vidéo de la question ou en lire le texte, extrait du compte rendu intégral des débats :

M. Michel Amiel. Ma question s’adresse à Mme la ministre des solidarités et de la santé et porte sur une question brûlante d’actualité : la situation aux urgences.

Madame la ministre, cette situation ne surprend personne. Si les moyens alloués depuis quelques années ont augmenté sensiblement, le recours des patients aux services d’urgences a augmenté davantage encore. Bien souvent, il s’agit plus de consultations non programmées que de véritables urgences, notamment en périodes d’épidémie de grippe. Mais il est vrai aussi que, pour bon nombre de Français, le service des urgences est parfois le seul recours possible.

La suppression de la permanence des soins en ambulatoire en 2003 n’a sans doute rien arrangé, mais l’on sait qu’il est toujours difficile de revenir en arrière. Et si le personnel des urgences est au bord du burn-out, les médecins de ville ne sont pas mieux lotis, avec 50 à 60 heures de travail hebdomadaires, hors permanence des soins.

De grâce, arrêtons de monter les soignants contre les soignants ! Nous sommes arrivés à une telle situation que la ville comme l’hôpital rame sur la même galère – vous me pardonnerez la trivialité de l’expression, mes chers collègues. Hélas, vous avez hérité d’une situation catastrophique, madame la ministre. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

Personnellement, je ne crois pas à l’efficacité de la mesure d’un forfait de réorientation, car il faudrait déjà une préconsultation pour affirmer le caractère non urgent de l’acte à effectuer. De surcroît, cela constituerait un manque à gagner pour les urgences. Je rappelle que le coût moyen de l’acte d’admission pour l’assurance maladie est de 150 euros, quelle que soit la gravité. Le Sénat n’a d’ailleurs pas voté cette mesure.

Ayons l’humilité d’admettre que nul ne possède la solution miracle, surtout – disons-le clairement – à moyens constants.

Certes, les mesures que vous proposez – maisons médicales de soins non programmées et hôpitaux de proximité – apporteront des solutions à moyen et long terme, madame la ministre. Mais, à court terme, que pouvez-vous proposer ? (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche. – Mme Sophie Joissains et M. Franck Menonville applaudissent également.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le sénateur Michel Amiel, la souffrance des personnels dans les urgences est une réalité. Les difficultés de travail sont anciennes, mais elles se sont aggravées.

Le constat est clair : les passages aux urgences sont passés de 10 millions par an à la fin des années quatre-vingt-dix à 20 millions aujourd’hui. Les services n’ont pas été dimensionnés pour cela.

Les conditions de travail se sont aggravées et c’est pourquoi j’ai souhaité, dès cette année, encourager les professionnels et leur adresser un signal en redonnant du souffle à l’hôpital. J’ai notamment débloqué en une fois les 415 millions d’euros de crédits gelés fin décembre 2018. J’ai ajouté 300 millions d’euros non utilisés en 2018, que j’ai réalloués aux hôpitaux en mars 2019. J’ai également augmenté pour la première fois depuis dix ans les tarifs hospitaliers, non pas ce que les gens payent, mais ce que la sécurité sociale rembourse aux hôpitaux pour leur activité.

Je montre ainsi aux personnels que je suis à leurs côtés, en attendant la réorganisation du système de santé, objet de la loi qui va être soumise à votre vote tout à l’heure, mesdames, messieurs les sénateurs.

Un certain nombre de mesures ont aussi été annoncées lors du Congrès national des urgences, jeudi dernier. D’abord, une mission doit m’aider à repenser les urgences pour répondre aux enjeux du XXIe siècle. Je souhaite harmoniser la prime de risque pour tous les professionnels des urgences, qui sont soumis à beaucoup d’incivilités et à une très grosse fatigue. Je souhaite instaurer également une prime de coopération pour favoriser les délégations de tâches entre les professionnels de santé. Cela devrait aboutir à fluidifier les parcours et à éviter de trop longues attentes aux urgences, en permettant à des professionnels paramédicaux de prescrire, par exemple, des actes de radiologie ou de biologie. Enfin, j’ai demandé aux agences régionales de santé d’allouer des moyens supplémentaires dès qu’un service d’urgence est en tension, pour lui permettre de recruter du personnel.

J’aurai l’occasion de préciser d’ici à la fin de la semaine la façon dont ces mesures d’urgence à court terme s’appliqueront. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance – Amendement n°566 (questions pharmaceutiques à Mayotte – 2)

M. le président. L’amendement n° 566, présenté par MM. Mohamed Soilihi, Hassani, Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Haut, Karam, Marchand, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 5511-3 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« “Le représentant de l’État peut surseoir à la création d’une officine, en application des alinéas précédents, tant qu’un centre de consultation périphérique délivre des médicaments aux patients ambulatoires dans la commune ou dans le secteur sanitaire concerné.” »

La parole est à M. Michel Amiel.

M. Michel Amiel. Cet amendement va de pair avec l’amendement que je viens de défendre. Il a pour objet de prévoir que le représentant de l’État peut surseoir à la création d’une officine tant qu’un centre de consultation périphérique délivre des médicaments aux patients ambulatoires, dans la commune ou dans le secteur sanitaire concerné.

Le seuil de création des officines a été fixé à 7 500 habitants. Le nombre de pharmacies à Mayotte est aujourd’hui de 20 ; elles étaient 18 en 2012.

Aux termes de la loi, le représentant de l’État, en vue d’assurer une desserte satisfaisante de la population, peut désigner la commune dans laquelle l’officine doit être située.

Nous demandons donc que le représentant de l’État puisse, pendant une période de transition, adapter l’ouverture des officines en fonction des spécificités du territoire.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Le dispositif de cet amendement a semblé peu normatif à la commission, et son adoption ne devrait pas clarifier la situation. En l’état actuel du droit, le préfet est déjà en mesure de tenir compte des spécificités de la situation mahoraise.

Sur ce sujet très spécifique, nous souhaitons entendre l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je partage la préoccupation des auteurs de cet amendement et leur volonté de limiter la concurrence entre les pharmacies de Mayotte et les centres de consultation périphériques.

Ces centres relèvent aujourd’hui du centre hospitalier de Mayotte, qui assure environ deux tiers de la couverture thérapeutique médicamenteuse de la population mahoraise.

Bien que les quotas applicables à Mayotte permettent l’ouverture de pharmacies supplémentaires, l’accès aux médicaments est en fait suffisamment assuré dans les conditions actuelles. Il pourrait dès lors être pertinent, pour le directeur général de l’agence de santé, de limiter l’ouverture de nouvelles pharmacies, afin de ne pas fragiliser davantage le tissu existant.

Je comprends bien l’intérêt de votre amendement, monsieur le sénateur, dans le contexte dont nous héritons, il est toutefois appelé – c’est ce que je souhaite – à devenir rapidement sans objet, grâce à l’instauration prochaine de la gratuité des soins pour les assurés aux ressources modestes, dispositif qui se déploie depuis le 1er mai dernier.

La délivrance des médicaments devrait se faire, de plus en plus, au sein des officines, ce qui rapprochera Mayotte de la situation générale. Dès lors, cette mesure dérogatoire quant aux quotas de pharmacies ne sera plus justifiée. Je souhaite seulement que cela se fasse progressivement, à l’avenir.

Je vous propose donc, monsieur le sénateur, de retirer votre amendement ; sinon, l’avis du Gouvernement serait défavorable.

M. le président. Monsieur Amiel, l’amendement n° 566 est-il maintenu ?

M. Michel Amiel. Oui, pour les raisons que j’ai exposées au sujet de l’amendement précédent, je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 566.

(Lamendement nest pas adopté.)

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance – Amendement n°567 (questions pharmaceutiques à Mayotte)

M. le président. L’amendement n° 567, présenté par MM. Mohamed Soilihi, Hassani, Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Haut, Karam, Marchand, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4412-1 du code de la santé publique est abrogé.

La parole est à M. Michel Amiel.

M. Michel Amiel. Cet amendement a pour objet les questions pharmaceutiques qui se posent à Mayotte. Il vise à supprimer l’article L. 4412–1 du code de la santé publique.

Par dérogation, les dispensaires de secteur de Mayotte sont autorisés à délivrer gratuitement les médicaments, objets, articles ou produits mentionnés à cet article du code. Ces dispensaires se sont développés à Mayotte il y a une trentaine d’années ; ils étaient à l’époque destinés à des missions bénévoles et préventives de vaccination. Ils sont rattachés à l’hôpital.

Néanmoins, s’agissant de la délivrance des médicaments, les moyens accordés à la pharmacie à usage interne du centre hospitalier de Mayotte ne lui permettent pas d’assurer une présence pharmaceutique continue en tout point de dispensation. Il n’y a donc pas systématiquement de pharmacien présent. Les médicaments y sont délivrés, la plupart du temps, sans aucun contrôle pharmaceutique.

En conséquence, le présent amendement tend à revenir sur ces délivrances, afin de sécuriser le parcours de soins des Mahorais.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je vous demanderai de retirer cet amendement, monsieur le sénateur, pour les raisons que je vais vous exposer.

Certes, nous comprenons votre préoccupation et votre volonté de voir Mayotte se rapprocher du droit commun et retrouver des pharmaciens d’officine. Cela dit, ces dispensaires jouent aujourd’hui un rôle très important pour l’accès à la santé à Mayotte au vu de la démographie des professionnels de santé.

Cette situation est évidemment appelée à évoluer dans le bon sens. Nous avons en effet fait le choix d’une réponse spécifique aux besoins de santé des Mahorais en instaurant la gratuité pour les assurés aux ressources modestes. Cette mesure est en cours de déploiement depuis le 1er mai 2019. Elle devrait permettre aux pharmacies de droit commun de renforcer leur rôle. De fait, le nombre de dispensaires qui pratiquent cette activité s’est déjà considérablement réduit : il n’en reste que deux.

Néanmoins, je souhaite conserver un peu plus longtemps la possibilité qui est ouverte au directeur général de l’agence de santé d’autoriser ces dispensaires à délivrer des médicaments et des dispositifs médicaux. En effet, cela reste une mesure de santé publique essentielle dans le contexte actuel. Cette dernière sera toujours aussi peu utilisée, mais elle permettra de résoudre des situations locales problématiques.

En vérité, l’adoption de votre amendement ne ferait pas totalement obstacle, juridiquement parlant, à cette pratique qui est en vigueur depuis plusieurs décennies sur cette île. La base légale de la dispensation gratuite de médicaments par les dispensaires demeurerait. En revanche, son adoption aurait pour effet de supprimer l’autorisation préalable de l’agence de santé et la nécessité actuelle de placer cette activité sous la responsabilité d’un médecin. En réalité, cela dégraderait le regard que l’ARS a sur ces deux dispensaires et sa capacité de réguler cette pratique dans l’avenir.

C’est pourquoi, monsieur le sénateur, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi le Gouvernement lui serait défavorable.

M. le président. Monsieur Amiel, l’amendement n° 567 est-il maintenu ?

M. Michel Amiel. J’avoue humblement ne pas être spécialement au fait des questions mahoraises !

Dès lors, au vu de l’insistance de mon collègue sénateur de Mayotte, je ne le retirerai pas : s’il était adopté, la discussion pourrait se poursuivre en commission mixte paritaire.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 567.

(Lamendement est adopté.)

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance – Amendement n°565 (contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens pour les établissements sociaux et médico-sociaux)

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 85 rectifié bis est présenté par MM. Mouiller, Bonne et Sol, Mme Dumas, MM. Daubresse, Guerriau, Morisset et D. Laurent, Mme Deromedi, M. L. Hervé, Mme Lamure, MM. Kennel et Mandelli, Mme Bruguière, MM. Moga, B. Fournier, Cuypers, Genest, Priou et Revet, Mmes Deroche, Ramond, Estrosi Sassone et Gruny, M. Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat, L. Darcos, Lassarade, Canayer et Richer et M. de Nicolaÿ.

L’amendement n° 565 est présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéas 6 et 7

Remplacer ces alinéas par sept alinéas ainsi rédigés :

2° L’article L. 313-11 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du deuxième alinéa, après le mot : « ans », sont insérés les mots : « , prorogeables dans la limite d’une sixième année » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque ces contrats impliquent un ou plusieurs établissements ou services mentionnés aux 6° , 7° , 9° et 12° du I de l’article L. 312-1, sans qu’ils relèvent du IV ter de l’article L. 313-12 ou de l’article L. 313-12-2, et qu’ils fixent les éléments pluriannuels du budget de ces établissements et services, le cadre budgétaire appliqué est l’état des prévisions de recettes et de dépenses, dont le modèle est fixé par l’arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales prévu à la deuxième phrase de l’article L. 314-7-1, à la demande du gestionnaire et sous réserve de l’accord de l’autorité de tarification compétente. »

I bis. – Après l’article L. 314-7-1 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-7-… ainsi rédigé :

« Art. L. 314-7-…. – Lorsque l’état des prévisions de recettes et de dépenses mentionné à l’article L. 314-7-1 s’applique à un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens mentionné à l’article L. 313-11, l’élaboration et la présentation de ce document budgétaire peut, sous réserve de l’accord des parties, être réalisée par anticipation au titre de l’exercice budgétaire qui précède l’entrée en vigueur du contrat. Dans ce cas, le gestionnaire élabore le budget des établissements et services concernés, dans le délai mentionné à l’article L. 315-15, à partir des dernières notifications budgétaires effectuées par l’autorité de tarification compétente. Les recettes prévues par le gestionnaire peuvent comprendre une actualisation des moyens qui n’engage pas cette autorité. Les règles budgétaires liées à l’état des prévisions de recettes et de dépenses s’appliquent dès cet exercice. À la clôture de celui-ci, le gestionnaire affecte les résultats comptables conformément aux dispositions du contrat.

« À défaut de conclusion du contrat mentionné à l’article L. 313-11 au plus tard dans les douze mois qui suivent l’acceptation par l’autorité chargée de la tarification de la présentation de l’état des prévisions de recettes et de dépenses, les règles budgétaires prévues au présent article ne sont plus applicables. »

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le I bis entre en vigueur le 1er octobre 2019.

L’amendement n° 85 rectifié bis n’est pas soutenu.

La parole est à M. Michel Amiel, pour présenter l’amendement n° 565.

M. Michel Amiel. Cet amendement, dont la philosophie est proche de celle qui animait l’amendement précédent, vise à faciliter le retour aux CPOM, les fameux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, pour les établissements sociaux et médico-sociaux, en simplifiant la présentation des comptes sous la forme d’un état prévisionnel des recettes et des dépenses, l’EPRD.

L’objectif est de développer plus largement le recours aux CPOM, qui est une façon de développer un outil majeur de la régulation de l’offre de soins.

(…)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. (…)

Monsieur Amiel, l’amendement n° 565 vise à apporter plusieurs assouplissements bienvenus dans les deux démarches distinctes de conclusion de CPOM et de présentation d’état budgétaire sous la forme d’un EPRD.

Bien que la commission s’y montre favorable, elle tient à réitérer l’avertissement qu’elle formule depuis quelques mois.

Tout d’abord, chaque fois qu’il est question des CPOM et des EPRD, la tendance actuelle tendant à y voir des remèdes miraculeux d’une restructuration de l’offre médico-sociale présente deux risques importants, dont la portée, à notre sens, est insuffisamment prise en compte par le Gouvernement. On ne peut se contenter de définir le cadre contractuel de ces établissements sans s’intéresser de près à leurs projets. À cet égard, les dispositions législatives manquent cruellement de contenu.

Ensuite, la promotion de CPOM de grande ampleur fait courir le risque de filières renforcées et contredit le principe du parcours modulaire, pourtant promu par le Gouvernement.

La commission émet donc un avis favorable, assorti d’un appel à la prudence.

En ce qui concerne l’amendement n° 134 rectifié, enfin, la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Même avis : le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 738, favorable à l’amendement n° 565 et défavorable à l’amendement n° 134 rectifié.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 738.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 565.

(Lamendement est adopté.)

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance – Amendement n°591 (généralisation du dossier médical partagé)

M. le président. L’amendement n° 591, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au premier alinéa de l’article L. 1111-14, les mots : « peuvent disposer » sont remplacés par les mots : « disposent » ;

La parole est à M. Michel Amiel.

M. Michel Amiel. Pour que le dossier médical partagé soit utile aux pouvoirs publics, il est nécessaire d’en généraliser l’utilisation. À défaut, nous risquerions de voir apparaître un système à deux vitesses. Le DMP doit donc être généralisé à tous les usagers. Bien entendu, le patient aura toujours la possibilité de s’opposer à la création du sien.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 591.

(Lamendement est adopté.)

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance – Amendement n°574 (tiers de confiance et espace numérique de santé)

M. le président. L’amendement n° 574, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 9, première phrase

Remplacer les mots :

, ou le représentant légal de celui-ci,

par les mots :

le représentant légal de celui-ci, ou un tiers de confiance nommément désigné par celui-ci,

La parole est à M. Michel Amiel.

M. Michel Amiel. Cet amendement a pour objet de répondre à l’impératif de confidentialité que doivent observer les praticiens en ce qui concerne leurs patients de plus de 15 ans.

Afin de coordonner l’usage de l’espace numérique de santé avec le cas de droit au secret médical applicable à la personne mineure, il est nécessaire de permettre l’accès d’un tiers de confiance audit espace numérique.

Ce tiers de confiance sera habilité à être averti des soins administrés à la personne mineure par le professionnel de santé sans que cela contrevienne à la disposition de l’article L. 1111-5 du code de la santé publique, qui fait mention de cas de santé sexuelle et reproductive que l’adoption de cet amendement permettrait de couvrir.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Dans le cadre des parcours de santé sexuelle et reproductive, le mineur pourra bien s’opposer à la saisie de toute information sur son espace numérique de santé.

En cas de refus d’informer ses parents, il doit se faire accompagner d’une personne majeure de son choix ; il ne semble pas nécessaire de prévoir un accès à l’espace numérique de santé pour cette personne accompagnante.

Par ailleurs, aux termes du code de la santé publique, la responsabilité des titulaires de l’autorité parentale est engagée dans le cadre du consentement aux soins envisagés pour le mineur qui, lui-même, est consulté chaque fois que son degré de maturité le permet.

En outre, le code civil prévoit que le représentant légal a la responsabilité de la santé de la personne mineure jusqu’à ses 18 ans. Il doit donc avoir les moyens de l’exercer.

À défaut d’un retrait, l’avis de la commission serait donc défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Nous avons beaucoup réfléchi sur les modalités d’ouverture de cet espace numérique de santé en ce qui concerne les personnes mineures. Nous avons finalement décidé de ne rien changer à l’existant : nous proposons que les majeurs titulaires de l’autorité parentale exercent la responsabilité de l’espace numérique de santé et que les dérogations qui permettent déjà aujourd’hui de ne pas les informer – par exemple, les jeunes filles de 16 ans ont le droit de demander à avorter sans que leurs parents en soient informés – vaudront aussi pour l’espace numérique de santé ; les informations seront protégées exactement de la même façon.

En fait, nous avons suivi le même raisonnement pour le DMP que pour les dossiers papier : ce sont les mêmes règles qui régiront les données de santé dans les deux cas.

Nous sommes défavorables à tout changement, car cela complexifierait énormément la situation.

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. Il peut exister, dans ce domaine, des ambiguïtés, y compris entre code civil et code de la santé publique. Mais je vous fais confiance, madame la ministre : je retire cet amendement.

 

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé – Examen en séance (protocolisation)

Mon collègue Duplomb a évoqué l’accident vasculaire cérébral. Nous ne construisons évidemment pas une médecine de rêve, mais ce n’est pas une médecine de cauchemar non plus !

Voilà quarante ans, lorsque j’ai entamé mes études de médecine, quand une personne âgée – au demeurant, cela ne concerne pas seulement, tant s’en faut, les personnes âgées – faisait un AVC, on se contentait de la mettre au lit en espérant que la nature ferait son œuvre. Cela se passait ainsi, à l’époque.

Selon vous, cher collègue, il y aurait trop de protocolisation. Or, sans cette protocolisation, on en serait encore au même point aujourd’hui ! Je connais assez bien le sujet. Les Stroke Centers ont été mis au cœur des dispositifs de santé pour permettre l’effectivité du geste thérapeutique où que l’on soit sur le territoire. D’ailleurs, c’est un geste complexe, qui nécessite une hyperspécialité : par exemple, tous les neurologues ne peuvent pas forcément l’exécuter. Si nous arrivons aujourd’hui à sauver la vie de personnes qui font des AVC, c’est justement grâce à la protocolisation et à une approche de plus en plus pointue de la médecine.

Bien entendu – je me permets de faire un peu d’ironie –, il vaut mieux faire un AVC au bas de l’escalier de la Timone, où se trouve le Stroke Center, plutôt qu’au fin fond de la Lozère. Mais, comme le rappelait M. le rapporteur, nos dispositifs de transports sanitaires et de prise en charge des urgences sont également très sophistiqués et protocolisés. C’est cela, la médecine d’aujourd’hui !

À entendre certains collègues, on aurait l’impression d’être revenu au Moyen Âge. Le cauchemar, ce sont leurs propos ! Nous n’avons jamais eu une médecine aussi sophistiquée ! Certes, la sophistication a des implications en termes de personnels. Je préfère que l’accouchement de ma femme ou de ma fille ait lieu à quarante kilomètres avec une prise en charge et des conditions sanitaires convenables – d’ailleurs, cela s’est produit – plutôt que dans un hôpital de proximité avec un obstétricien absent et des conditions catastrophiques.

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